Приложение 3. Расписка в получении документов

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

                           РАСПИСКА

                    в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ___________ Тамбовской области

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

в отношении

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинных	копий	подлинных	копий

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" _____________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" _____________ 20___ г.