Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на строительство, если при
проведении работ по сохранению объекта культурного
наследия затрагиваются конструктивные и другие
характеристики надежности и безопасности такого объекта"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                      Тамбовской области 392000 г.Тамбов,

                                                      ул. Советская, 106а

                                 от _____________________________________

                                        наименование юридического лица

                                 ________________________________________

                                  (ФИО физического лица, индивидуального

                                 ________________________________________

                                           предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                       ИНН (для юридического лица,

                                 ________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                    ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                 ________________________________________

                                     индивидуального предпринимателя)

                                 ________________________________________

                                    Юридический адрес (место регистрации

                                 ________________________________________

                                    физического лица, индивидуального

                                 ________________________________________

                                           предпринимателя)

                                 Почтовый адрес (индекс) ________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя) __

                                 ________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию)

                                    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                (город, район, улица, номер участка)

сроком на _____________________.

     Приложение:  (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     Прошу результат предоставления государственной услуги:

(выбрать один из следующих вариантов)

1. На бумажном носителе (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес ________________________________________
2. В форме электронного документа, подписанного электронной подписью уполномоченного должностного лица Управления (выбрать один из следующих вариантов)
	выдать лично
	направить на почтовый (юридический) адрес ________________________________________
	направить в Личный кабинет на Едином портале, на Портале
	направить на электронную почту __________________________________________________

Заявитель:        подпись                        Ф.И.О.