Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 мая 2022 г. - Постановление администрации Мордовского района Тамбовской области от 5 мая 2022 г. N 237

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
"Выдача специальных разрешений
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного средства"

(с изменениями от 5 мая 2022 г.)

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

             информация о лице, обратившимся с заявлением на получение

             специального разрешения (далее - заявитель) - владельце

             транспортного средства или его уполномоченном представителе:

             наименование, адрес в пределах места нахождения (для

             юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии),

             адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для

             физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон

             и адрес электронной почты (при наличии)

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

                                         N _____________ дата ___________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

        тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя)
ИНН, ОГРН или ОГРНИП для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов)
Вид перевозки (по территории Российской Федерации):
Срок выполнения поездок с по
Количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):
Наименование:
Габариты:	длина			ширина	высота		масса		делимость
Сведения о транспортном средстве: марка, модель, государственный регистрационный номер; идентификационный номер транспортного средства
Масса	Расстояния между осями				Нагрузки на оси	Количество и скатность колес на каждой оси		Наличие пневматической подвески
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина		Ширина	Высота		Длина свеса (при наличии)		Минимальный радиус поворота с грузом
Способ связи (по телефону, по электронной почте и иные):
(заявитель)				(подпись)		(Фамилия, имя, отчество) М.П. (при наличии)