Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (временной рекламной конструкции)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Мичуринского района Тамбовской области,
аннулирование такого разрешения"

                                                          Примерная форма

                                      В Администрацию Мичуринского района

                                      Заявитель__________________________

                                      ___________________________________

                                      (для    физических    лиц:   Ф.И.О.

                                      (последнее    -    при    наличии),

                                       паспортные  данные,  ИНН,  ОГРНИП;

                                       для юридических лиц: наименование,

                                       организационно-правовая     форма,

                                       ОГРН/ИНН/КПП)

                                      Адрес        места       жительства

                                      (для физических лиц)

                                      ___________________________________

                                      Адрес        места       нахождения

                                      (для юридических лиц)

                                      ___________________________________

                                      Телефон для связи__________________

                                      e-mail (при наличии)_______________

                                      Реквизиты      доверенности     или

                                      документа,          удостоверяющего

                                      полномочия представителя

                                      ___________________________________

                                    Заявление

                  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

              рекламной конструкции (временной рекламной конструкции)

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции (временной рекламной конструкции), на срок___________________

расположенной____________________________________________________________

                  указать территориальное размещение, место установки

Тип________________________ Количество сторон____________________________

Освещенность_____________________________________________________________

Размеры______________ Площадь информационного поля_______________________

Иные сведения____________________________________________________________

Собственник рекламной конструкции________________________________________

Собственник  земельного  участка,  здания или иного недвижимого имущества

к которому присоединена рекламная конструкция____________________________

Правовые  основания  владения  местом  установки и эксплуатации рекламной

конструкции______________________________________________________________

     Обязуюсь   уведомить   орган   местного   самоуправления,   выдавший

разрешение,  обо  всехфактах возникновения у третьих лиц прав в отношении

этой   рекламной  конструкции  (сдача  рекламной  конструкции  в  аренду,

внесение  рекламной  конструкции  в  качестве вклада по договору простого

товарищества, заключение договора доверительного управления, иные факты)

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О (последнее - при наличии), подпись заявителя

Результат прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес_________________________________________
	Направить на адрес электронной почты_____________________________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (региональном портале)

Приложение:

1.___________________________

2.___________________________

...

Дата__________________________ Подпись заявителя_________________________