Приложение N 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории Мичуринского района Тамбовской области,
аннулирование такого разрешения"

                                                          Примерная форма

                                      В Администрацию Мичуринского района

                                      Заявитель__________________________

                                      ___________________________________

                                      (для    физических    лиц:   Ф.И.О.

                                      (последнее   -    при     наличии),

                                      паспортные  данные,  ИНН,   ОГРНИП;

                                      для юридических лиц:  наименование,

                                      организационно-правовая      форма,

                                      ОГРН/ИНН/КПП)

                                      Адрес        места       жительства

                                      (для физических лиц)

                                      ___________________________________

                                      Адрес        места       нахождения

                                      (для юридических лиц)

                                      ___________________________________

                                      Телефон для связи__________________

                                      e-mail (при наличии)_______________

                                      Реквизиты      доверенности     или

                                      документа,          удостоверяющего

                                      полномочия представителя

                                      ___________________________________

                              Уведомление

      об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку

                    и эксплуатацию рекламной конструкции

     Сообщаю  о  своем  отказе от дальнейшего использования разрешения на

установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции. На основании пункта 1

части  18 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе"

прошу  аннулировать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию рекламной

конструкции N_____ от______________________.

Результат прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в Администрации
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес_________________________________________
	Направить на адрес электронной почты_____________________________________________
	Направить в Личный кабинет на Едином портале (региональном портале)

Приложение:

1.___________________________

2.___________________________

...

Дата__________________________ Подпись заявителя_________________________