Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных третьего лица при предоставлении муниципальной услуги "Согласование сохранения жилого помещения в переустроенном и (или) перепланированном состоянии"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения жилого
помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии"

                             Согласие

 на обработку персональных данных третьего лица при предоставлении

  муниципальной услуги "Согласование сохранения жилого помещения в

        переустроенном и (или) перепланированном состоянии"

Я, ______________________________________________________________________

   Фамилия имя отчество лица (законного представителя), адрес проживания

паспорт _________________, выдан ________________________________________

           серия, номер                        когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  от  27.07.2006 г.  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу)  способами,  не  противоречащими закону, моих

персональных данных/персональных данных (указать нужное)

________________________________________________________________________,

                                (ФИО)

законным представителем которого я являюсь на основании

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а   именно,  фамилии,  имени,  отчества,  даты  рождения,  адреса   места

жительства, родственных  отношений,  документе,  удостоверяющем  личность

(паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве.

Обработка моих персональных/персональных данных

________________________________________________________________________,

(указать нужное) (ФИО)

законным представителем которого я являюсь, будет  производиться  с целью

предоставления муниципальной услуги.

Настоящее  согласие  действует бессрочно в  связи  с постоянным хранением

документов.

"___" ____________ 20__ г.

________________________________________       __________________________

(подпись лица (законного представителя))                (ФИО)