Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
разрешения на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства или об отказе в
предоставлении такого разрешения"

                                      Председателю комиссии по подготовке

                                      проекта  Правил  землепользования

                                      и застройки  городского округа -

                                      город  Кирсанов

                                      Заявитель _________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                      ___________________________________

                                                паспортные данные;

                                               для юридических лиц:

                                      ___________________________________

                                         наименование, организационно-

                                                правовая форма

                                      ___________________________________

                                              ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс и адрес

                                      ___________________________________

                                          проживания, места нахождения)

                                      Тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

в части:

     1.  Предельные  (минимальные и (или) максимальные) размеры земельных

участков, в том числе их площадь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.   Минимальные  отступы  от  границ  земельных  участков  в  целях

определения  мест допустимого размещения зданий, строений, сооружений, за

пределами которых запрещено строительство зданий, строений, сооружений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Предельное  количество  этажей  или  предельная   высота  зданий,

строений, сооружений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Максимальный  процент  застройки  в границах земельного участка,

определяемый  как отношение суммарной площади земельного участка, которая

может быть застроена, ко всей площади земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Иные показатели

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Сведения о земельном участке:

     6.1. Площадь земельного участка ______________________ кв м.

     6.2. Вид права, на котором используется земельный участок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     6.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________________

    6.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель

использует земельный участок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     6.5. Кадастровый номер

_________________________________________________________________________

     7. Сведения об объекте капитального строительства:

     Кадастровый номер

_________________________________________________________________________

     Размер    указанного    земельного    участка  меньше  установленных

градостроительным  регламентом  минимальных  размеров  земельных участков

либо    конфигурация,  инженерно-геологические  или  иные  характеристики

                         (нужное подчеркнуть)

указанного   земельного   участка   неблагоприятны  для   застройки,  что

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию  о  результате  предоставления муниципальной услуги прошу

направить:   почтовым  отправлением  или  электронной  почтой,  результат

выдать в уполномоченной организации

_________________________________________________________________________

                     (указать способ направления)

                                                        Подпись заявителя