Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 марта 2022 г. - Постановление администрации города Мичуринска Тамбовской области от 25 марта 2022 г. N 579

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования городского округа - город Мичуринск
Тамбовской области муниципальной услуги
"Принятие решения об утверждении схемы расположения
земельного участка или земельных участков на
кадастровом плане территории в целях
перераспределения земель и (или) земельных
участков, находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся в частной собственности"
(с изменениями от 25 марта 2022 г.)

                               Главе города Мичуринска Тамбовской области

                               Заявитель ________________________________

                                          (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                 паспортные данные; для юридических лиц:

                               __________________________________________

                                 наименование, организационно-правовая

                                                форма

                               __________________________________________

                                          ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                               __________________________________________

                                  (почтовый индекс и адрес проживания,

                                           местонахождения)

                               Тел. _____________________________________

                               e-mail ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   (просим)     перераспределить     земельный (ые)    участок (ки),

находящийся (щиеся) _____________________________________________________

    (реквизиты правоустанавливающего или правоудостоверяющего документа)

________________________________________________________________________,

с кадастровым номером (кадастровыми номерами) ___________________________

расположенного (ых) по __________________________________________________

и  земель  и  (или)  земельных   участков,  находящихся  в  муниципальной

собственности    с    кадастровым    номером     (кадастровыми   номерами

расположенного (ых) по __________________________________________________

                            (адрес земельного(ых) участка(ов))

Информацию  о  результатах  предоставления   муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

              (указывается способ получения ответа: на руки, почтой

                     и эл. почтой, на официальный сайт)

Дата                                                      Подпись

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт _______________, выдан __________________________________________

          серия, номер                       когда, кем

даю  согласие  администрации   города   Мичуринска   Тамбовской   области

(г. Мичуринск,   ул.  Советская,   д. 291)  и  управлению  муниципальными

активами и доходами  администрации  города  Мичуринска Тамбовской области

(г. Мичуринск,  ул. Полтавская,  д. 101)  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных"  на  обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,   распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование,  уничтожение)  способами, не противоречащими

закону, моих персональных данных/персональных данных ___________________,

законным представителем   Ф.И.О.  которого я являюсь на основании _______

________________________________________________________________________,

     (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

  родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

         об имуществе, находящемся в собственности и др.),

в  целях  предоставления   на   территории    муниципального  образования

городского  округа - город  Мичуринск  Тамбовской  области  муниципальной

услуги  "Принятие решения об  утверждении схемы  расположения  земельного

участка или земельных участков на кадастровом  плане территории  в  целях

перераспределения   земель  и  (или)   земельных   участков,  находящихся

в   муниципальной   собственности,  и   земельных  участков,  находящихся

в частной собственности".

     Согласие может быть отозвано мною в любое время  на  основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует  на  время предоставления муниципальной

услуги.

"___" ____________ 20___ г.      _______________________________________"

                                 (подпись лица (законного представителя)