Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 26 мая 2023 г. - Постановление администрации города Мичуринска Тамбовской области от 26 мая 2023 г. N 1070

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в
эксплуатацию на территории муниципального
образования городского округа - город
Мичуринск Тамбовской области"
(с изменениями от 26 мая 2023 г.)

                                Образец

                                В Администрацию _________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                Заявитель _______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                паспортные данные; для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                полное наименование,

                                _________________________________________

                                               ОГРН/ИНН)

                                _________________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                                _________________________________________

                                места регистрации, места нахождения)

                                Тел. ____________________________________

                                e-mail __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

        (наименование построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                         (адрес построенного, реконструированного объекта

                                    капитального строительства

_________________________________________________________________________

в соответствии с государственным адресным реестром; для линейных

объектов - описание местоположения)

Строительство   (реконструкция)   объекта   капитального  строительства

осуществлялось(лась) на основании ______________________________________;

                                    (наименование и реквизиты документа)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документов)

К заявлению прилагаю следующие документы ________________________________

                                             (наименование, реквизиты

                                              прилагаемых документов)

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу ____________________

(нужное отметить в квадрате)

 /-\

 \-/- выдать при личном обращении в Администрацию

 /-\

 \-/ - в многофункциональном центре

 /-\

 \-/ - в форме электронного документа

Заявитель:

_______________ ________________________________________ ________________

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество)            (должность)

Дата "___" ________ 20___ г.