Приложение N 5. Форма протокола опроса

Приложение N 5
Утверждено
постановлением
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 11.05.2022 N 2876

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование контрольного органа)

                       от "___" _________ 20__ г.,

                       (дата составления протокола)

_________________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

                           Протокол опроса

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

          (указывается конкретный вид муниципального контроля)

     2. Опрос проведен:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

    (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

должностного  лица  (должностных  лиц,  в  том  числе руководителя группы

должностных    лиц),    уполномоченного  (уполномоченных)  на  проведение

контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются  фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) гражданина или

наименование  организации,  их  индивидуальные  номера налогоплательщика,

адрес    организации    (ее    филиалов,  представительств,  обособленных

структурных  подразделений),  ответственных  за соответствие обязательным

требованиям  объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается  полученная  устная  информация,  имеющая  значение для

проведения    оценки    соблюдения    контролируемым  лицом  обязательных

требований)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

___________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы специалиста

(руководителя группы специалистов), уполномоченного

       осуществлять контрольное мероприятие)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

     Отметка  об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых

лиц    или    их   представителей  с  протоколом  опроса  (дата  и  время

ознакомления).

     Отметка  о  направлении  протокола  опроса в электронном виде (адрес

электронной    почты),    в    том    числе    через  личный  кабинет  на

специализированном электронном портале.