Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 29 марта 2023 г. - Постановление администрации города Тамбова от 23 марта 2023 г. N 2079

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан в виде единовременной денежной выплаты"

(с изменениями от 13 ноября 2012 г.
31 октября 2013 г., 25 декабря 2015 г.,
11 октября 2017 г., 20 августа 2020 г.,
5 мая 2022 г., 23 марта 2023 г.)

                                      Главе администрации  города Тамбова

                                      Тамбовской области

                                      Заявитель _________________________

                                                     Ф.И.О. полностью,

                                                     почтовый индекс,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                      ___________________________________

                                        контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  дополнительную  меру социальной  помощи  в  виде

единовременной денежной выплаты.

"___" ____________ 20___ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Предъявлен: ________________________     ________________________________

 (документ, удостоверяющий личность)    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС _____________________________________________

      (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН ______________________________

Документы получил:             _________ ____________ ___________________

                                 (дата)    (подпись)        (Ф.И.О.)

Документы проверил:            _________ ____________ ___________________

                                 (дата)    (подпись)        (Ф.И.О.)