Приложение N 2. Расписка в получении документов

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 29 марта 2023 г. - Постановление администрации города Тамбова от 23 марта 2023 г. N 2079

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан в виде единовременной денежной выплаты"
(с изменениями от 11 октября 2017 г., 5 мая 2022 г.,
23 марта 2023 г.)

                            РАСПИСКА

                     в получении документов

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от Ф.И.О. заявителя _____________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _________________ N ____________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

По межведомственному взаимодействию будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (кол-во листов)	Копия (количество листов)

Документы принял(а) ___________________________________________ (подпись)

               (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)

Документы сдал(а) _____________________________________________ (подпись)

                        (Ф.И.О. заявителя (представителя)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________

Документы проверил: ___________ ____________ ____________________________

                       (дата)     (подпись)           (Ф.И.О.)