Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата аттестата экскурсовода (гида), гида-переводчика

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Аттестация экскурсоводов
(гидов), гидов-переводчиков"

                                                                    Форма

                                                   В министерство туризма

                                                   Тамбовской области

                  Заявление о выдаче дубликата аттестата

                   экскурсовода (гида), гида-переводчика

     Прошу     выдать    дубликат    аттестата    экскурсовода    (гида),

гида-переводчика (нужное подчеркнуть) в связи с его утратой.

     1. Сведения о заявителе:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________

     серия ___________ номер __________, кем выдан ______________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Электронная почта __________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.

     2.   Сведения   о   ранее   выданном  аттестате экскурсовода (гида),

гида-переводчика (при наличии): серия _______________ номер ____________,

дата выдачи ___________________.

Заявитель _______________/________________________   "___" ______ 20__ г.

            (подпись)     (расшифровка подписи)