Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 10.07.2023 N 5515

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                                Расписка

                          в получении документов

           __________________________________________________

          (наименование администрации муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя __________________

действующего на основании _______________________________________

тел: _______________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя,

         подпись - если заявление (запрос) подано лично в Администрацию)

"__" ________ 20___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы)

"__" ________ 20___ г.

Время: _______ ч. ______ мин.

Председатель комитета градостроительства и землепользования администрации города Тамбова Тамбовской области

В.К. Клинцов