Приложение. Пропуск на проезд по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Каменска-Уральского

Приложение
к постановлению администрации
города Каменска-Уральского
от 1 апреля 2010 г. N 299

Форма пропуска

1. Лицевая сторона

ПРОПУСК на проезд по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Каменска-Уральского

2. Оборотная сторона

ПРОПУСК N _____ на проезд по автомобильным дорогам общего пользования местного значения транспортных средств в период временного ограничения движения Вид разрешения (разовое, на срок) _________________________________________________________ Категория груза __________________________________________________________________________ Разрешено выполнить _______ поездок в период с _________________ по ________________________ по маршруту _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) ___________________ N _________________ прицеп ____________________ N _____________________ Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пропуск выдан ___________________________________________________________________________ (наименование организации, выдавшей временный пропуск)
_______________________	_ _____________________		_____________________
Должность	Фамилия, инициалы		Подпись
"_____"________________ 200_ г.		М.П.