Приложение. Заявление

Приложение
к Решению
Первоуральской городской Думы
от 29 апреля 2010 г. N 210

		Председателю Первоуральской городской Думы __________________________________ (фамилия, инициалы)
Заявление
Прошу оформить ____________________________________________________ фамилия ________________________________________________________________________ имя, отчество моим помощником на общественных началах с _________________________ 20__ г. по _________________ 20__ г. и выдать удостоверение установленного образца. Приложение: 1) копия паспорта на ____ л. в 1 экз.; 2) копия документа об образовании на ____ л. в 1 экз.; 3) 2 фотокарточки (3 x 4 см).
Депутат Первоуральской городской Думы по избирательному округу N______	__________________ (подпись)		______________________ (расшифровка подписи)
Принято: "__" ________________ 20__ г.	__________________ (подпись)		______________________ (расшифровка подписи)