Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о материальной помощи
неработающим пенсионерам,
не имеющим права
на социальное пособие
на проезд за счет средств
областного бюджета,
в городском округе Верхняя Пышма

Исполнительному директору Фонда социальной поддержки населения городского округа Верхняя Пышма от __________________________________________________________ ________________________________(фамилия, имя, отчество) Адрес: ___________________________________________________________________ (место регистрации) Телефон: _________________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Паспортные данные: ________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Данные пенсионного удостоверения: ___________________________________________ (N, дата выдачи)

Заявление Прошу назначить мне материальную помощь для частичной компенсации расходов на проезд. Настоящим заявлением подтверждаю, что получаю пенсию в размере, не превышающем прожиточный минимум для пенсионера, установленный Правительством Свердловской области, не имею права на социальное пособие за счет средств областного бюджета на компенсацию расходов на проезд, не осуществляю деятельность по трудовому или гражданско-правовому договору. С условиями предоставления материальной помощи ознакомлен(а), обязуюсь в течение десяти дней известить Фонд социальной поддержки населения городского округа Верхняя Пышма о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты материальной помощи. Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующих в Фонде социальной поддержки населения, с целью предоставления материальной помощи, в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места регистрации; 4) серия, номер, дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт; 5) сведения о доходах; 6) реквизиты пенсионного удостоверения; 7) реквизиты трудовой книжки; 8) информация о назначенных и выплаченных суммах материальной помощи.
"______"_________________ 200____ года	___________________________________ (подпись заявителя)
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
"______"_________________ 200____ года	___________________________________ (подпись заявителя)
____________________________________________________________ (место отрыва) Заявление и документы гр. ___________________________________________________ Принял ___________________________________________________________________ Дата приема заявления ______________________________________________________ Регистрационный номер _____________________________________________________ Подпись специалиста _______________________________________________________