Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Порядку назначения и выплаты

пенсии за выслугу лет гражданам,

замещавшим муниципальные

должности на постоянной

основе и должности муниципальной

службы в городе Нижний Тагил

Форма

Начальнику управления социальных программ и семейной политики Администрации города Нижний Тагил от________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) домашний адрес____________________________ телефон___________________________________
Заявление В соответствии с Положением о назначении и выплате пенсии за выслугу лет гражданам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в городе Нижний Тагил, утвержденным Решением Нижнетагильской городской Думы от 22.10.2009 N 74, прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании ___________________________________________________________ (решение органа о возобновлении государственной (муниципальной) службы, прекращении государственной (муниципальной) службы) К заявлению прилагается: ____________________________________________________________________ (копия решения органа о поступлении на государственную (муниципальную) службу, прекращении государственной (муниципальной) службы)
____________________ (подпись заявителя)			"____"________________20___ года
Заявление зарегистрировано _____________ ____ г.
М.П.	____________	____________		____________
	(должность, подпись, инициалы и фамилия работника управления социальных программ и семейной политики, уполномоченного регистрировать заявления)