Приложение N 5. Декларация о намерениях инвестирования строительства, реконструкции, капитального ремонта, модернизации (ненужное зачеркнуть)

Приложение N 5

Утверждена
постановлением Главы
городского округа Первоуральск
от 30 июня 2009 г. N 1557

Форма декларации

Декларация
О намерениях инвестирования строительства, реконструкции, капитального ремонта, модернизации (ненужное зачеркнуть)

1. Объект:

2. Адрес размещения объекта:

3. Инвестор:

- юридический адрес:

4. Обоснование площади занимаемого земельного (согласно СНИП 2.07.01-89* "Градостроительство. Планировка и застройка городских и сельских поселений ") -

5. Наименование предприятия, его технические и технологические данные:

6. Обеспечение инженерными коммуникациями:

a. Электроснабжение:

b. Водоснабжение и канализация:

c. Отопление:

7. Количество работающих:

8. Режим работы:

9. Прогнозируемое количество загрязняющих веществ, образуемых в процессе деятельности:

10. Намечаемые сроки проектирования:

11. Намечаемые сроки строительства:

м.п.
_________________________ (должность руководителя)	_________________________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О)