Приложение N 1. Заявление о принятии на учет для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования

Приложение N 1
к постановлению главы
Асбестовского городского округа
от 17 мая 2010 г. N 151-ПГ
"Об организации ведения учета
граждан для целей предоставления
жилых помещений государственного
жилищного фонда Свердловской области
социального использования"

Заявление о принятии на учет для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования Прошу принять меня на учет для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования в связи с ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указать причину - одно из оснований, указанных в статье 2 Закона Свердловской области от 20.02.2006 N 3-ОЗ "Об учете граждан для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования") Моя семья состоит из _________________________________________ человек: (цифрами и прописью) заявитель ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________; супруг(а) ________________________________________________________________, (фамилия, ими, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________; другие члены семьи: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________ Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

N	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов его семьи и (или) гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, передана в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6
Примечание: если собственность совместная, указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; если собственность долевая, указывается доля заявителя или члена его семьи; если собственность передана в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего

Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь, в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно совершали действия, приведшие к ухудшению жилищных условий: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (в случае если такие действия совершались, указать дату их совершения) Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения отделом по жилищной политике Администрации _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать полное наименование администрации района) проверки представленных мной сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Обязуюсь информировать отдел по жилищной политике об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди на получение жилого помещения государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

"____" __________________ 20__ г. ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (подписи заявителя и всех дееспособных членов семьи)