Приложение N 5. Маршрутный лист пациента

Приложение N 5
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 8 апреля 2010 г. N 301-п

Штамп медицинской организации Маршрутный лист пациента ФИО, возраст пациента ______________________________________________________ Номер амбулаторной карты: _____________ МКБ _____________ Полис ______________ ФИО направившего специалиста _______________________________________________ Дата выдачи маршрутного листа _______________ 201_ г.

N	Наименование услуги (согласно приложению N 3 к настоящему приказу)	Дата/время	Место проведения (кабинет, направление в другое ЛПУ)	ФИО врача, проводящего исследование	Отметка о проведении услуги (дата, подпись врача)

Обязательно строгое соблюдение назначенного времени исследований Дата/время планируемой явки на заключительную консультацию ______________ 201_ г. (в случае неявки в назначенный срок необходимо связаться с пациентом для выяснения причин) Дата фактической явки на заключительную консультацию _______________ 201_ г. Установленный диагноз ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ Результат _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (направление на консультацию в областное специализированное учреждение здравоохранения (куда) или продолжение лечения в муниципальном медицинском учреждении) ФИО специалиста, ответственного за маршрутизацию, подпись ______________________ Дата _______________ По завершении маршрутизации Маршрутный лист должен быть вклеен в амбулаторную карту пациента.