Приложение N 3. Формы карт эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции и при аварийных ситуациях

Приложение N 3
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 13 апреля 2010 г. N 317-п

Формы карт
эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции и при аварийных ситуациях

Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции регистрационный номер ГУЗ СО ОЦ СПИД _________________ 1. Сведения о пациенте с ВИЧ-инфекцией: Ф.И.О. __________________________________________________________________ Дата рождения _____________________ Гражданство ___________________________ Зарегистрирован по адресу _________________________________________________ Место фактического жительства _____________________________________________ Образование __________ Место работы (учебы) _______________________________ Должность ______________ Семейное положение ______________________________ Данные о семье, в т.ч. сведения о детях

N	Ф.И.О.	Пол	Дата рождения	Адрес	ВИЧ-статус

2. Обстоятельства выявления и лабораторные исследования: Дата обследования ________ Причина обследования (код) ________________________ Учреждение, проводившее лабораторное исследование __________________________ Дата и результат ИФА ______________________ ИБ ____________________________ Данные о предыдущих исследованиях на ВИЧ, если больной состоял на диспансерном учете (фтизиатр, дерматовенеролог, нарколог и т.п.) или по другим причинам _________ _______________________________________________________________________ 3. Уточненный диагноз (стадия) по МКБ-10 _________________________________ Дата первичного осмотра ______________ Учреждение, осуществляющее __________ диспансерное наблюдение, ответственный ___________________________________ 4. Эпидемиологический анамнез: Проводились ли за последний год переливания крови, пересадки органов и где _______ Имела ли место сдача крови в последний год, когда и в каком СПК _________________ Парентеральные вмешательства в ЛПУ за последний год (когда и где) ______________ Наличие профессиональных факторов риска (для медработников), наличие аварийных ситуаций ________________________________________________________________ С какого времени внутривенный прием наркотиков, вид, доза, кратность введения ____ _______________________________________________________________________ Использование общих шприцев, игл, емкости __________________________________ Использование самодельно приготовленных наркотиков и готовых ________________ Выезд на другие территории в последний год, куда, принимал ли там наркотики _______ _______________________________________________________________________ Проводились ли другие не медицинские вмешательства с нарушением целостности кожи и слизистой __________________________________________________________ год ________________________________ Наличие постоянного полового партнера ______________________________________ Имелись ли случайные половые контакты с лицами, занимающимися коммерческим сексом __________________________________________________________________ Наличие (гетеро-, гомосексуальных) связей с иностранцами, их гражданство _________ Использование презервативов _____________ Наличие заболеваний, передающихся половым путем, вирусных гепатитов, какие, когда _______________________________ 5. Установленный код при эпидрасследовании __________________________ Предполагаемый источник и путь инфицирования _______________________________ Выявлено контактных (число, по виду контактов) ________________________________ 6. Противоэпидемические мероприятия: Дата проведения послетестового консультирования ____________________________ Наличие подписки о нераспространении ВИЧ-инфекции __________________________ Список контактных:

N	ФИО	Год рождения	Адрес	Тип контакта	Дата последнего контакта	Дата постановки на учет	Дата и результаты обследований

Диспансерное наблюдение за контактными осуществляют: _______________________ Дата заполнения ___________________ Подпись инфекциониста ___________________ (Ф.И.О. _________________________) Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемым к документам "Для служебного пользования", а при направлении в ГУЗ СО ОЦ СПИД и его филиалы согласно приказу МЗ СО от 17.12.2009 г. N 1241-п "О создании условий для развития защищенного информационного взаимодействия субъектов системы здравоохранения Свердловской области"

Карта эпидемиологического расследования у контактного с ВИЧ-инфицированным N __________ ФИО ___________________________________________________________________ Пол ________________ Дата рождения _________ Гражданство _________________ Место жительства ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Место прописки __________________________________________________________ Место работы, учебы _____________________________________________________ Род занятий, профессия, должность _________________________________________ Семейное положение _____________________________________________________ Дата взятия на учет _______________________________________________________ Данные лабораторных исследований на антитела к ВИЧ

Дата ВИЧ-	Дата ВИЧ+/-	Дата ВИЧ+

Сопутствующие заболевания (ИППП, вирусные гепатиты, туберкулез, наркомания _____ ________________________________________________________________________ Сведения о членах семьи и детях:

ФИО (полностью)	пол	дата рождения	адрес	социальный статус	ВИЧ-статус (если +, какого года)

1. Вид контакта: гетеросексуальный/гомосексуальный/наркотический/смешанный (половой и наркотический)/ медицинский(аварийная ситуация, реципиент компонентов крови)/ бытовой (аварийная ситуация в быту) __________________________ 2. Длительность контакта _______________________________ 3. Контакт продолжается в настоящее время: да/нет 4. Когда последний раз имели контакт с _________________________________ 5. Какой тип полового контакта имели с ним, если поведение изменилось после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется колонка "после". _____________________________________ Варианты ответов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.

Тип полового контакта	Использование презерватива
	До установления диагноза	После установления диагноза
1. Вагинальный
2. Оральный
3. Анальный

6. Имели ли с ним контакт по внутривенному введению наркотиков: да/нет 7. Какой тип в/в контакта имели с ним; если поведение изменилось после того, как стал известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется колонка "после". Варианты ответов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев - 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.

Тип наркотического контакта	До диагноза	После диагноза
1. Совместное внутривенное употребление наркотика с X, при этом: - введение наркотика новым одноразовьм шприцем и иглой - раствор наркотика забирается через общий фильтр
2. Введение наркотика последовательно общим шприцем и иглой (ш.и.) с X, - ш.и. никак не обрабатываются - ш.и. промываются водой или в индивидуальной емкости - ш.и. промываются водой в общей емкости с X - ш.и. промываются хлорсодержащими растворами - ш.и. промываются спиртовым раствором - ш.и. кипятятся
3. Введение наркотика своим шприцем и иглой, при этом: - ш.и. никак не обрабатывается - ш.и. промывается водой под краном или в индивидуальной емкости - ш.и. промывается водой в общей емкости с X - ш.и. промываются хлорсодержащими растворами, промываются спиртовым раствором, кипятятся
4. Покупка готового раствора наркотика, при этом: - раствор наркотика продается в наполненном шприце - при покупке наркотика наполняется в шприц - раствор наркотика продается в емкости - перед употреблением раствор наркотика кипятится
5. Изготовление наркотика в домашних условиях совместно с X
6. Употребление раствора наркотика из общей емкости совместно с X, при этом: - раствор наркотика забирается последовательно новыми одноразовыми шприцами - раствор наркотика забирается последовательно индивидуальными шприцами после X - очередность забора наркотика

8. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции ___________________________________________________________ - Дата проведения дотестового консультирования контактного с ВИЧ-инфицированным - Дата проведения послетестового консультирования контактного с ВИЧ-инфицированным - Кто проводил консультирование Дата заполнения ___________________ ФИО эпидемиолога _______________________________________________________ Название учреждения, где проводилось эпидрасследование _____________________

Карта эпидемиологического расследования у медицинского работника, контактного с ВИЧ-инфицированным N ______________________ (при исполнении профессиональных обязанностей ) ФИО ___________________________________________________________________ Пол ____________ Дата рождения ________ Гражданство _______________________ Место жительства ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Место прописки ___________________________________________________________ Место работы, учебы ______________________________________________________ Род занятий, профессия, должность __________________________________________ Семейное положение ______________________________________________________ Дата взятия на учет _______________________________________________________ Дата, время аварийной ситуации ____________________________________________ Характер аварийной ситуации _______________________________________________ Обстоятельства аварийной ситуации _________________________________________ ________________________________________________________________________ Наличие или отсутствие средств защиты ________________________________________________________________________ Мероприятия по ликвидации последствий аварии ________________________________________________________________________ ВИЧ+статус пациента - Был известен до аварийной ситуации - Пациент был обследован после аварийной ситуации, указать дату - ВИЧ-статус неизвестен Проводилась ли химиопрофилактика: да/нет Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) _______________________________ АРВ Препарат(ы) ________________________________________________________ Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) _____________________________ Приверженность _______________________________ Данные лабораторных исследований на антитела к ВИЧ

Дата обследования	Результат ИФА	Результат ИБ	Результат ПЦР

Дата заполнения ___________________ ФИО эпидемиолога ________________________________________________________ Название учреждения, где проводилось эпидрасследование _______________________

Карта эпидемиологического расследования случая бытовой аварийной ситуации, связанной с риском инфицирования ВИЧ Ф.И.О. __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Пол _______________ Дата рождения ___________ Гражданство _________________ Место жительства ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Место прописки __________________________________________________________ Контактный телефон ______________________________________________________ Место работы, учебы _____________________________________________________ Род занятий, профессия, должность __________________________________________ Семейное положение _____________________________________________________ Дата, время обращения ___________________________________________________ Дата, время аварийной ситуации ____________________________________________ Вид аварийной ситуации ___________________________________________________ Обстоятельства аварийной ситуации _________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Мероприятия по ликвидации последствий аварии _______________________________________________________________________ Исследование промывных вод шприца: - Не проводилось - Проведено ______________ (дата). Результат исследования ____________________ _______________________________________________________________________ Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) _______________________________ Название АРВ препарата(ов) ______________________________________________ Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) _____________________________ Приверженность _________________________________________________________ Причина отсутствия АРВТ (позднее обращение/отказ пациента/min риск инфицирования/прочее ____________________________________________________) Наличие проф. прививок против ВГВ _________________________________________

Употребление в/в наркотиков: нет/да (дата последней инъекции ________________) Незащищенные половые контакты: нет/да (количество пол. партнеров за последний год) _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований на антитела к ВИЧ

Дата обследования	Результат ИФА	Результат ИБ	Результат ПЦР

Данные лабораторных исследований на антитела к ВГВ, ВГС, сифилису

Дата обследования	Результат обследования
	ВГВ	ВГС	сифилис

Дата заполнения __________________________________ ФИО эпидемиолога ______________________________________________________ Название учреждения, где проводилось эпидрасследование _____________________ _______________________________________________________________________