Приложение N 4. Опросник для СМП для определения показаний к тромболитической терапии

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 марта 2010 г. N 194-п

Опросник
для СМП для определения показаний к тромболитической терапии

	Да	Нет
1. возраст от 18 до 80 лет		Х
Данные анамнеза настоящего заболевания
2. Известно ли время начала заболевания?		Х
3. укажите время начала заболевания (чч/мм)
4. инсульт развился во время сна?	Х
5. симптомы возникли более 3 часов назад?	Х
6. был ли судорожный припадок в дебюте инсульта?	Х
Данные анамнеза жизни
7. Переносил ли инсульт за последние 3 месяца?	Х
8. Переносил ли пациент геморрагический инсульт ранее?	Х
9. Инсульт в анамнезе+сахарный диабет	Х
10. Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства за последние 3 месяца?	Х
11. Была ли травма головы за последние 3 месяца?	Х
12. Выполнялась ли пункция центральных вен за последние 3 месяца?	Х
13. Выполнялся ли аборт за последние 3 месяца?	Х
14. Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели?	Х
15. Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки?	Х
16. Беременна ли сейчас пациентка?	Х
17. Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за последние 3 месяца?	Х
18. Переносил ли пациент ранее операции на головном и спином мозге?	Х
19. Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, артериовенозной мальформации	Х
20. Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью?	Х
21. Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом?	Х
22. Отмечалась ли ранее повышенная кровоточивость? Находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании?	Х
23. Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго	Х
24. Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин, фенилин?	Х

Любой отмеченный Х - системный тромболизис противопоказан Дата ____/____/_________ Время ____ час ____ мин ____ Врач Ф.И.О. ______________________ Подпись _________________