Приложение N 4. Акт экспертизы Реестра рецептов лекарственных средств, отпущенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 апреля 2010 г. N 394-п

АКТ экспертизы Реестра рецептов лекарственных средств, отпущенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей "__" ____________ 20__ г. ГОУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" (далее - ГОУЗ МИАЦ) провел экспертизу реестра рецептов лекарственных средств, отпущенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (прилагается), полученного от организации-получателя ________________________ за период с ______________ по_______________ По результатам проведенной экспертизы установлено: Предъявлено к оплате _______ рецептов на сумму ________________ рублей; Принято к оплате _______ рецептов на сумму _________________ рублей. Предъявлена к оплате стоимость Услуг на сумму _________________ рублей Принято к оплате стоимость Услуг на сумму _________________ рублей Не подлежит оплате стоимость услуг по рецептам, выставленным в реестре рецептов лекарственных средств на _______________ 20__ г.: Количество рецептов _______ на сумму _________________ рублей; Отклонено от оплаты _______ рецептов на сумму _________________ рублей. В том числе: 1. По рецептам, оформленным с нарушением, установленного порядка, в том числе серия и номер рецептурного бланка не соответствует утвержденным в текущем году - _________ рецептов на сумму _________________ рублей; 2. По рецептам с кодом МКБ-10 не соответствующим лекарственному средству ___________ рецептов на сумму _________________ рублей; 3. По рецептам лицам, не включенным в Федеральный Регистр больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 4. По рецептам с истекшим сроком действия - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 5. По рецептам неустановленного образца - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 6. По рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписывание рецептов больным злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 7. По рецептам с несоответствием цены лекарственного средства, ценам в актах-приема передачи в собственность Свердловской области имущества, приобретенного за счет средств федерального бюджета - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 8. По дублированным рецептам - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 9. По повторно предъявленным, ранее оплаченным рецептам - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 10. По рецептам, отпущенным аптечной организацией, не включенной в реестр аптечных организаций, имеющих право отпуска по рецептам врача (фельдшера) лекарственных средств, централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета для обеспечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, в 2010 году - ________ рецептов на сумму _________________ рублей; 11. По рецептам, отклоненным более чем по одной причине - ________ рецептов на сумму _________________ рублей.

Уполномоченное лицо ГОУЗ МИАЦ _____________/_____________/ "__" _____________ 20__ г. МП

Уполномоченное лицо фармацевтической организации _____________/_____________/ "__" _____________ 20__ г. МП