Приложение 1.3. Анкета

Приложение 1.3
к Положению "О статусе помощника депутата
Екатеринбургской городской Думы"

Анкета

1. Фамилия ________________________________________ Имя ______________________________________________ Отчество __________________________________________							Место для фотографии
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год			Должность с указанием организации		Адрес организации
поступления	ухода
9. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________________ ________________________________________________________________________ 10. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ 11. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан) _________ ________________________________________________________________________ 12. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______ ________________________________________________________________________ 13. ИНН _________________________________________________________________ 14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. Подпись						______________
М.П.		Фотография и данные, указанные в анкете, соответствуют представленным документам
"__" _____________________ 20__ г. ________________________________________ (подпись, фамилия работника кадровой службы)