Приложение N 1. Разрешение на осуществление перевозок тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам местного значения ГО Верхняя Пышма

Приложение N 1
к постановлению главы
ГО Верхняя Пышма
от 10 февраля 2009 г. N 268

Разрешение N ____________ на осуществление перевозок тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам местного значения ГО Верхняя Пышма Вид перевозки (маршрут, часть маршрута проходит по дорогам местного значения ГО Верхняя Пышма): __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Вид разрешения (разовое, на срок до 1 месяца, на срок от 1 до 3 месяцев) __________ _______________________________________________________________________ Разрешено выполнить ____________ поездок в период с ______________________ по __________________________ по маршруту: __________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Категория груза __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) ___________ ________________________________________________________________________ Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: _____________________________ ________________________________________________________________________ Наименование, адрес и телефон получателя груза: ______________________________ ________________________________________________________________________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса) __________________________ ________________________________________________________________________ Параметры транспортного средства: полная масса с грузом __________ т,  в т.ч.: масса тягача ___________ т,  масса прицепа (полуприцепа) ___________ т,  расстояние между осями 1 ____ 2 ____ 3 _____ 4 _____ 5 _____ 6 _____ 7 _____ 8 ______ 9 и т.д., м нагрузки на оси ___________________, т габариты: длина ________ м,  ширина ________ м,  высота _______ м Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Особые условия движения __________________________________________________ ________________________________________________________________________ Разрешение выдано Комитетом по управлению имуществом администрации городского округа Верхняя Пышма ________________________________ (должность)

__________________________ (Фамилия, И.О.) "___"_______________ 200__ г.

___________________________ (подпись)  М.П.