Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Правилам
благоустройства,
озеленения, обеспечения
чистоты и порядка на
территории Полевского
городского округа

Заполняется в 2 экземплярах

Начальнику службы ЖКХ и благоустройства Администрации Полевского городского округа ________________________________

Заявление Заказчик (застройщик) ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование организации, адрес, N тел., банковские реквизиты) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подрядчик _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование организации, адрес, N тел., банковские реквизиты) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Просят дать разрешение на производство работ по прокладке (ремонту) инженерных сетей ____________________________________________________________________ по улице __________________________________ на участке от __________________ до _______________________________________ по рабочим чертежам __________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, N чертежа) Лицензия на право выполнения строительных работ выдана _____________________ _________________________________________________________________________ От "___" ____________________ 200_ г. График производства работ

Наименование работ	Объем	Сроки выполнения	Организация невыполняемой работы	Ответственный исполнитель (должность, Ф.И.О., подпись)
З