Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Правилам
благоустройства,
озеленения, обеспечения
чистоты и порядка на
территории Полевского
городского округа

Заполняется в 2 экземплярах

Начальнику службы ЖКХ и благоустройства Администрации Полевского городского округа ________________________________

Заявление Заказчик (застройщик) ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование организации, адрес, N тел., банковские реквизиты) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подрядчик _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование организации, адрес, N тел., банковские реквизиты) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Просят дать разрешение на производство работ по прокладке (ремонту) инженерных сетей ____________________________________________________________________ по улице __________________________________ на участке от __________________ до _______________________________________ по рабочим чертежам __________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование проектной организации, N чертежа) Лицензия на право выполнения строительных работ выдана _____________________ _________________________________________________________________________ От "___" ____________________ 200_ г. График производства работ

Наименование работ	Объем	Сроки выполнения	Организация невыполняемой работы	Ответственный исполнитель (должность, Ф.И.О., подпись)
Земельные работы, кв.м
Монтажные работы
Обратная засыпка, куб.м
Восстановление благоустройства, кв.м
В т.ч.:
а) проезжая часть
б) тротуары
в) зеленые насаждения
г) дворовая территория

С условиями производства работ по прокладке (ремонту) подземных коммуникаций в городах и населенных пунктах Свердловской области, утвержденными решением Свердловского облисполкома от 27.12.07 г. N 999, мерами безопасности движения транспорта и пешеходов, ответственностью за своевременный возврат земельного участка, ознакомлен:
Заказчик (застройщик) М.П. Подрядчик М.П.	________________ должность ________________ должность	________________ подпись ________________ подпись	______________ Ф.И.О ______________ Ф.И.О