Приложение N 2. Мониторинг беременных женщин групп риска в Свердловской области

Приложение N 2
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 16 июня 2009 г. N 608-п

Электронная (бумажная) форма Интернет-системы "Мониторинг беременных женщин групп риска в Свердловской области" Основные данные (в обязательном порядке заполняются только при первом обращении беременной в ж/к)

Номер обменной карты:

Год открытия карты, гггг;

Дата рождения, дд.мм.гггг:

Место проживания:

(район или город Свер. обл.)

Место работы:

Дата взятия на учет, дд.мм.гггг:

Факторы социального риска

Вредные привычки:

курение;

алкоголизм;

наркомания;

токсикомания

Вредные факторы труда и быта:

химические

неудовл. жилищные условия

радиоактивные

прием лекарств. средств в ранние сроки

беременности

Семейное положение:

замужем одинокая в разводе регистрация брака во время беременности

Соматические показатели:

мужской тип телосложения

гирсутизм

Рост беременной, см:

Размеры таза (пельвиометрия), см

________ Distantia spinarum (D.s.) ________ Distantia cristarum (D.c.) ________ Distantia trochanterica (D.t.) ________ Угол Ромба Михаэлиса, град ________индекс Соловьева

________ Conjugata diagonalis (C.d.) ________ Conjugata externa (C.e.) ________ Conjugata vera (C.v.) ________ поперечник

Взята под наблюдение после 12 нед. берем-сти:

Генетические факторы:

нет наследственные заболевания ВПР

Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция:

нормальная менархе 16 лет и позже удлиненные менструальные циклы (более 30 дней) нерегулярные менструации гипоменструальный синдром

Дата первого дня последн. мен-ции, дд.мм.гггг:

Бесплодие:

нет 2-3 года более 3-х лет

нет гормональное трубно-перитонеальное

Беременность:

первая повторная

(остальные поля этого раздела заполняются только при повторной беременности)

Самопроизвольный выкидыш:

нет у нерожавшей у рожавшей привычное невынашивание

Искусственный аборт:

нет один два три и более

Осложнения:

нет осложненный кровотечением осложненный инфекцией неполный

Осложнения:

нет осложненная гестозом средней степени осложненная гестозом тяжелой степени осложненная эклампсией осложненная фетоплацентарной недостаточностью

осложненная обострением экстрагенитальной

патологии

Роды (анамнез):

нет своевременные преждевременные запоздалые

осложненные разрывом мягких родовых путей 2-3

степени

осложненные кровотечением

осложненные гнойно-септической инфекцией

осложненные мертворождением

кесарево сечение

Новорожденный:

смерть в неонатальном периоде

вес новорожденного был менее 2500 г или более

4000 г

неврологические нарушения

ВПР

Анкета (в обязательном порядке заполняется при обращении беременной в установленные мониторингом сроки)

Дата заполнения дд.мм.гггг:

Фамилия врача:

Вес беременной, кг:

Акушерско-гинекологический анамнез

Срок беременности, нед.

_______________ по объективным данным _______________ по первому шевелению плода _______________ по данным УЗИ

Заболевания внутренних половых органов:

воспаление придатков у нерожавшей

воспаление придатков у рожавшей

опухолевое образование придатков

миома матки

гипоплазия матки

пороки развития матки

операции на придатках

операции на матке

истмико-цервикальная недостаточность

Эктрагенитальные заболевания

Инфекционные болезни:

грипп

сифилис

ВИЧ-инфекция

краснуха

ОРВИ

туберкулез

вирусный гепатит

Злокачественные новообразования:

наличие в прошлом или настоящем

Болезни эндокринной системы:

сахарный диабет

диэнцефальный синдром

заболевания щитовидной железы

Болезни крови и кроветворных органов:

анемия

коагулопатии

тромбоцитопения

Психические расстройства:

психозы

нарушения личности

шизофрения

умственная отсталость

Болезни нервной системы и органов чувств:

наследственные и дегенеративные болезни

ЦНС

воспалительные болезни ЦНС

миопия и другие заболевания глаз

нарушения мозгового кровообращения в

прошлом или настоящем

Болезни системы кровообращения:

пороки сердца без недост-сти кровообращения

пороки сердца с недост-стью кровообращения

болезни миокарда, эндокарда и перикарда

болезни сосудов

нарушения ритма сердца

оперированное сердце

гипертоническая болезнь

Болезни органов дыхания:

бронхиальная астма

бронхоэктатическая болезнь

пневмония

лобэктомия, пульмонэктомия

Болезни органов мочевыделения:

гломерулонефрит

туберкулез почек

гидронефроз

единственная почка

пиелонефрит

поликистоз почек

Осложнения беременности

Наступление беременности:

в результате стимуляции овуляции: кломифен,

клостильбегит

в результате экстракорпорального

оплодотворения

Особенности протекания беременности;

кровянистые выделения в дни,

соответствующие ожидаемой менструации

выраженный токсикоз

кровотечение

Угроза прерывания:

до 22-ти недельного срока

после 22-ти недельного срока

Гестоз:

нет водянка легкой степени средней степени тяжелой степени преэклампсия эклампсия

Резус-сенсибилизация:

нет титр антител 1:8 титр антител 1:16

АВО-сенсибилизация:

есть

Фетоплацентарная недостаточность:

нет первичная вторичная

Нарушения околоподных вод:

многоводие

маловодие

мекониальные

Неправильное положение плода:

косое

поперечное

тазовое

предлежание

Многоплодие:

__________ число плодов

Состояние плода (если берем-сть многоплодная, то пункты этого раздела следует заполнять по плоду с наихудшими показателями)

Крупный плод:

тазовое предлежание

Предлежание плаценты:

нет краевое центральное

Несоответствие данных УЗИ сроку гестации:

сост. ок.-плод. вод (количество(ИАЖ),

прозрачность, наличие взвеси, примес.)

фетомерии (размеры плодного яйца, эмбриона,

плода)

плаценты/хориона (толщина, структура, степень

зрелости)

Наличие ВПР по результатам УЗИ:

не обнаружено обнаружены ВПР, угрожающие здоровью ребенка обнаружены грубые ВПР, угрожающие жизни ребенка

Общее состояние плода:

нормальное гипоксия плода гипотрофия плода

Заключение врача

Дополнительные замечания врача о ходе беременности, ее возможном исходе, сделанные на основании других обследований и существенных факторов, не отраженных в анкете:

Диагноз

(основной)

(осложнения)

(сопутствующий)

Результаты направлений
(в обязательном порядке заполняется одновременно с анкетой по результату направления беременной в другое учреждение здравоохранения с целью консультации или госпитализации, при этом результат каждого направления оформляется отдельной формой)

Пункт направления:	(учреждение родовспоможения или другие учреждения здравоохранения)
Цель направления:	консультация госпитализация
Предполагаемый диагноз:	1
Диагноз не подтвержден
Дата, дд.мм.гггг:	(Дата явки беременной в ж/к с результатом направления)

Пункт направления:	(учреждение родовспоможения или другие учреждения здравоохранения)
Цель направления:	консультация госпитализация
Предполагаемый диагноз:	2
Диагноз не подтвержден:
Дата, дд.мм.гггг:	(Дата явки беременной в ж/к с результатом направления)

Пункт направления:	(учреждение родовспоможения или другие учреждения здравоохранения)
Цель направления:	консультация госпитализация
Предполагаемый диагноз:	3
Диагноз не подтвержден:
Дата, дд.мм.гггг:	(Дата явки беременной в ж/к с результатом направления)

Пункт направления:	(учреждение родовспоможения или другие учреждения здравоохранения)
Цель направления:	консультация госпитализация
Предполагаемый диагноз:	4
Диагноз не подтвержден:
Дата, дд.мм.гггг:	(Дата явки беременной в ж/к с результатом направления)

Пункт направления:	(учреждение родовспоможения или другие учреждения здравоохранения)
Цель направления:	консультация госпитализация
Предполагаемый диагноз:	5
Диагноз не подтвержден:
Дата, дд.мм.гггг:	(Дата явки беременной в ж/к с результатом направления)

Пункт направления:	(учреждение родовспоможения или другие учреждения здравоохранения)
Цель направления:	консультация госпитализация
Предполагаемый диагноз:	6
Диагноз не подтвержден:
Дата, дд.мм.гггг:	(Дата явки беременной в ж/к с результатом направления)

Исход беременности
(в обязательном порядке заполняется при известном исходе беременности, при этом может редактироваться в течение 45 дней после даты исхода)

Дата исхода дд.мм.гггг:
Место исхода	(учреждение родовспоможения Свер. обл.)
Исход беременности:	выкидыш искусственный выкидыш самопроизвольный роды кесарево сечение
Смерть матери,		Да
Дата смерти матери дд.мм.гггг:
Количесто новорожденных:	________________

(остальные поля этого раздела заполняются отдельно на каждого новорожденного)

Данные о новорожденном:		Мертворожденный		Мертворожденный		Мертворожденный
Смерть ребенка:	ранняя неонатальная неонатальная младенческая		ранняя неонатальная неонатальная младенческая		ранняя неонатальная неонатальная младенческая
Пол:	мужской женский интерсекс неизвестен		мужской женский интерсекс неизвестен		мужской женский интерсекс неизвестен
Вес, г:
Рост, см:	1		2		3
Оценка по шк. Апгар на 1 мин, баллы:
Оценка по шк. Апгар на 5 мин, баллы:
Наличие ВПР, угрожающих здоровью ребенка:		Да		Да		Да
Наличие грубых ВПР, угрожающих жизни ребенка:		Да		Да		Да
Данные о новорожденном:		Мертворожденный		Мертворожденный		Мертворожденный
Смерть ребенка:	ранняя неонатальная неонатальная младенческая		ранняя неонатальная неонатальная младенческая		ранняя неонатальная неонатальная младенческая
Пол:	мужской женский интерсекс неизвестен		мужской женский интерсекс неизвестен		мужской женский интерсекс неизвестен
Вес, г:
Рост, см:	4		5		6
Оценка по шк. Апгар на 1 мин, баллы:
Оценка по шк. Апгар на 5 мин, баллы:
Наличие ВПР, угрожающих здоровью ребенка:		Да		Да		Да
Наличие грубых ВПР, угрожающих жизни ребенка:		Да		Да		Да