Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 30 апреля 2009 г. N 465-п, N 01-01-01-01/167

I. Рекомендации по безопасности работы в лабораториях с вирусом гриппа свиней (H1N1)

Рекомендации предназначены для сотрудников, занятых обработкой или диагностическим тестированием клинических образцов от пациентов, предположительно заболевших гриппом свиней А(H1N1) или выполняющих работу по изоляции больных или контактных.

Диагностические лабораторные работы с клиническими образцами от пациентов, предположительно заболевших гриппом свиней A(H1N1), должны выполняться в лабораториях с уровнем безопасности BSL2. Все манипуляции с образцами следует выполнять в кабинетах безопасности.

Выделение вирусов из клинических образцов от пациентов, предположительно заболевших гриппом свиней A(H1N1), следует выполнять в лабораториях с уровнем безопасности BSL2 с элементами BSL3 (усиленные условия BSL2).

Дополнительные меры предосторожности включают:

- Рекомендованная защита оборудования и персонала (с учетом конкретных рисков)

- Защита дыхательных путей - прилегающий респиратор, или ватно-марлевая маска, или защитные средства более высокого уровня (защитные костюмы)

- Бахилы

- Хирургический халат

- Двойные перчатки

- Защита глаз (защитные очки или щиток для защиты лица)

Отходы

Все процедуры по уничтожению отходов должны выполняться в соответствии с действующими Санитарными правилами.

Рекомендованные дезинфектанты:

- 70% этиловый спирт

- 5% лизол

- 10% хлорка

Весь персонал должен осуществлять самоконтроль температуры и любых других симптомов. Симптомы гриппа свиней включают кашель, воспалительные явления в горле, рвоту, диарею, головную боль, насморк и мышечные боли. О любом недомогании необходимо сообщить руководителю лаборатории немедленно.

Для персонала, который подвергся воздействию клинического материала или живого вируса от заболевших гриппом свиней A(H1N1), следует применять антивирусную химиопрофилактику занамивиром или оселтамивиром на протяжении 7 дней после воздействия.

II. Предварительное руководство по выявлению случаев гриппа свиней A(H1N1) у человека

Данный документ представляет собой предварительное руководство для органов здравоохранения всех уровней по определению случаев гриппа свиней A(H1N1) у людей.

Следует руководствоваться следующими сведениями при выявлении случаев подозрительных, вероятных или подтвержденных на зараженность гриппом свиней А(H1N1).

Определение респираторного заболевания

Острое респираторное заболевание.

Одновременные симптомы как минимум следующих двух:

- насморк или заложенность носа

- боль в горле

- кашель

- повышенная температура

ОРВИ: температура >37.8°С плюс кашель и боль в горле.

Определение случаев инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1)

Подтвержденным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1) считается случай острого лабораторного заболевания человека с лабораторно подтвержденным диагнозом с помощью одного или более следующих лабораторных тестов:

- Полимеразной цепной реакцией в реальном времени

- Вирусной культурой

- Увеличенные в 4 раза титры вирус-нейтрализующих антител, специфичные к свиному вирусу гриппа А(H1N1)

Вероятным случаем инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1) считается случай с острым респираторным заболеванием гриппа А, но H1 и Н3 отрицательный.

Предположительный случай инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1) определяется как:

- Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с больным с подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней А(Н1N1) или

- Больной с острым респираторным заболеванием, который находился в тесном контакте с животными или

- Больной с острым респираторным заболеванием, который путешествовал в местах с подтвержденным диагнозом инфекции вирусом гриппа свиней A(H1N1) в последние 7 дней до начала заболевания.

Период инфекционности для подтвержденных случаев - 1 день до начала и 7 дней с момента заболевания.

- День до начала заболевания = День - 1.

- День начала заболевания = День 0.

- День после начала заболевания = Дни 1-7.

III. Временное руководство по уходу за пациентами с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней A(H1N1) в учреждениях здравоохранения

К настоящему моменту случаи заболевания людей гриппом свиней A(H1N1) подтверждены у жителей Калифорнии, Техаса и Мексики. Заболевание проявляется симптомами, характерными для гриппа - повышением температуры и поражением дыхательных путей (кашель, ангина, фарингит, насморк), головной и мышечными болями. В некоторых случаях отмечается рвота и диарея. Все случаи заболеваний начались в конце марта-начале апреля. Случаи тяжелого респираторного заболевания со смертельным исходом зафиксированы в Мексике. Необходимо принимать во внимание возможность обострения имеющихся хронических заболеваний и присоединения бактериальных инфекций.

Вирус гриппа свиней A(H1N1), поразивший людей в США и Мексике - это новый вирус гриппа А, не выявляемый ранее на территории Северной Америки. Этот вирус устойчив к терапии такими антивирусными препаратами, как амантадин (amantadine) и ремантадин (rimantadine), но чувствителен к оселтамивиру (oseltamivir) и занамивиру (zanamivir). Изучение описанных выше случаев гриппа свиней дает основание полагать, что передающийся от человека к человеку вирус гриппа свиней A(H1N1) может быть отнесен к вновь возникающим.

Временные рекомендации

Для лечения и забора клинического материала (респираторных образцов) пациентов с симптомами гриппа свиней (острые респираторные симптомы с или без повышенной температуры) в случае подтвержденного или предполагаемого заболевания (а также контактировавших с пациентами с подтвержденными диагнозами) гриппом свиней А(H1N1).

Острый период заболевания

Пациенты с гриппом свиней A(H1N1) должны расцениваться как потенциально контагиозные до 7 дней с момента появления первых симптомов заболевания. Пациенты, у которых заболевание продолжается более 7 дней с момента появления первых симптомов, должны расцениваться как потенциально контагиозные до момента исчезновения признаков заболевания. Дети, особенно младшей возрастной группы, могут быть потенциально контагиозными на протяжении более длительного периода. Длительность периода контагиозности может меняться в зависимости от особенностей штамма вируса гриппа свиней A(H1N1).

Негоспитализированным больным с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней A(H1N1) рекомендуется не выходить из дома как минимум в течение первых 7 дней с момента появления первых симптомов заболевания, за исключением необходимости обращения в медицинские учреждения.

Используемые термины

Подтвержденное заболевание гриппом свиней А(Н1N1) - острое респираторное заболевание с выявлением вируса гриппа свиней A(H1N1) с помощью одного из следующих методов:

- ПЦР в реальном времени

- выделение чистой культуры вируса

- четырехкратное увеличение титров антител к вирусу гриппа свиней A(H1N1)

Предполагаемое заболевание гриппом свиней А(Н1N1) - сопровождаемое высокой температурой острое респираторное заболевание с инкубационным периодом до 7 дней с момента тесного контакта с больным с подтвержденным заболеванием гриппом свиней А(H1N1).

Тесный контакт - примерно 180 см от больного с подтвержденным заболеванием гриппом свиней A(H1N1).

Острое респираторное заболевание - недавнее появление как минимум двух из следующих симптомов: насморк или заложенный нос, ангина, фарингит, кашель (с или без повышенной температуры).

Клиницисты должны принимать во внимание грипп свиней A(H1N1) при проведении дифференциального диагноза у пациентов с сопровождаемыми повышением температуры респираторными заболеваниями и больных, проживающих в местах выявления лиц, инфицированных гриппом свиней A(H1N1), посещавших недавно эти регионы или бывших в контакте с лицами с сопровождаемыми повышением температуры респираторными заболеваниями, которые за 7 дней до появления первых симптомов были в местах выявления лиц, инфицированных гриппом свиней A(H1N1).

Лечение больных в медицинских учреждениях

Пациенты с подтвержденным или предполагаемым гриппом свиней A(H1N1) должны размещаться в одноместных палатах с закрытыми дверьми. При возможности, желательно использовать изолированные палаты для больных воздушно-капельными инфекциями (airborne infection isolation room, AIIR) с отрицательным давлением и 6-12-кратным общим воздухообменом в течение часа. Воздух из помещения может откачиваться на улицу или рециркулироваться через НЕРА (high efficiency paniculate air) фильтры. Для отсасывания эксудата, бронхоскопии или интубации необходимо использовать процедурную комнату с отрицательным давлением воздуха.

В случае выхода из своей палаты больные должны одевать хирургическую маску (ватно-марлевую повязку), часто мыть руки и следовать правилам респираторной гигиены. Используемую больным посуду нужно мыть с мылом до ее использования другими лицами. Обычные методы уборки и дезинфекции, используемые в сезоны высокой заболеваемости обычным гриппом, рекомендуются и в случае гриппа свиней.

Стандартные меры предосторожности, наряду с предосторожностями в отношении передачи инфекции воздушно-капельным или контактным путем, должны использоваться при всех манипуляциях с пациентом в течение 7 дней с момента начала заболевания или до момента исчезновения симптоматики. Медицинскому персоналу необходимо обязательно мыть руки с мылом или дезинфектантами сразу после снятия резиновых перчаток, контакта с медицинским оборудованием или респираторными выделениями больного.

Персонал, проводящий медицинские процедуры или отбор клинических образцов у больных с подтвержденным или предполагаемым диагнозом должен пользоваться одноразовыми нестерильными перчатками, медицинскими халатами и плотно прилегающими защитными очками (для предотвращения конъюнктивального заражения).

Маски и респираторы: До момента получения дополнительной информации об особенностях вируса гриппа свиней A(H1N1) необходимо использовать маски, применяемые для профилактики заражения другими видами гриппа.

Временные рекомендации:

- Персонал, проводящий манипуляции, связанные с возможностью возникновения аэрозолей (отбор клинических образцов, эндотрахеальная интубация, ингаляции, бронхоскопия и реанимация с интубацией или сердечно-легочная реанимация) должен пользоваться одноразовыми проверенными респираторами.

- До момента выяснения особенностей заражения этим вирусом персонал, контактирующий с больными должен при посещении палаты больного пользоваться одноразовыми проверенными респираторами.

IV. Руководство по антивирусной терапии пациентов с подтвержденной или подозреваемой свиной вирусной инфекцией гриппа А(Н1N1) и контактных лиц

Цель настоящего документа состоит в обеспечении временным руководством врачей по использованию антивирусных препаратов для лечения и хемопрофилактики вирусной инфекции свиного гриппа A(H1N1). Руководство распространяется на пациентов с подтвержденной или подозреваемой вирусной инфекцией свиного гриппа A(H1N1) и на тех, кто находится с ними в близких контактах.

Определения факта заражения гриппом свиней

Подтвержденный случай заболевания человека вирусной инфекцией свиного гриппа А(H1N1) определяется как острое респираторное заболевание, подтвержденное как свиной грипп (H1N1) одним или несколькими лабораторными анализами в центре контроля заболеваний (CDC, США):

1. ПЦР в реальном времени

2. тестирование вирусной культуры

Инфекционный период

Инфекционный период для подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1) определяется от 1 дня до проявления заболевания до 7 дней после начала заболевания.

Случай подозрения на вирусную инфекцию свиного гриппа (H1N1) определяется следующим образом:

1) Лица с острым респираторным заболеванием, который был в близком контакте с людьми с подтвержденной вирусной инфекцией свиного гриппа (Н1N1) в течение инфекционного периода, ИЛИ

2) Лица с острым респираторным заболеванием, который прибыл или проживает в области, где есть подтвержденные случаи вирусной инфекции свиного гриппа (H1N1).

Близкий контакт определяется следующим образом: нахождение в пределах приблизительно 6 футов от человека с подтвержденной или подозреваемой вирусной инфекцией свиного гриппа (H1N1) в течение инфекционного периода.

Острое респираторное заболевание определяется следующим образом: недавнее начало, по крайней мере, двух из следующих симптомов: ринорея или закупорка носового канала, воспаленное горло, кашель (с или без лихорадки)

Группа высокого риска заражения гриппом определяется следующим образом: люди, которые подвержены большому риску заболевания после сезонного гриппа. Однако в настоящее время еще слишком рано говорить о том, какие люди подвержены большому риску заболевания свиным гриппом (Н1N1). Данное руководство будет обновляться с появлением новой информации.

Клиницисты должны учитывать возможность свиного гриппа (H1N1) при дифференциальном диагнозе у пациентов с температурой и респираторным заболеванием и у тех, кто 1) живет в регионах США с подтвержденными случаями свиного гриппа у человека (H1N1), или у тех, кто 2) недавно был в Мексике или был в контакте с людьми, которые были больны респираторным заболеванием с температурой и были в регионах США с подтвержденными случаями свиного гриппа или в Мексике в течение 7 дней до начала заболевания этих людей.

Специальные вопросы, касающиеся детей

Аспирин или содержащие аспирин лекарства (например, висмут субсаллицилат - Pepto Bismol) нельзя давать лицам 18 летнего возраста или лицам, не достигшим 18 лет с подтвержденным или подозреваемым диагнозом свиного гриппа А(H1N1) из-за риска возникновения Reye. Для облегчения лихорадочного состояния рекомендуются другие жаропонижающие средства типа ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарства.

Антивирусная устойчивость

Вирус, вызывающий заболевание гриппом свиней (H1N1), чувствителен к ингибитору нейраминидазы, противовирусному лекарству занамивир и оцелтамивир. Вирус устойчив к противовирусным медикаментам ряда амантадины, таким как амантадин и римантадин

Сезонный вирус гриппа А и В продолжает циркулировать в США и в Мексике. Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа А человека (H1N1) является устойчивым к оцелтамивиру и чувствительным к замавиру, амантадину и римантадину. Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа А человека (H3N2) является устойчивым к амантадину и римантадину, но чувствительным к оцелтамивиру и замавиру. Поэтому настоящие рекомендации по лечению подозрительных случаев свиного гриппа (H1N1) должны учитывать возможность инфицирования вирусом свиного гриппа (H1N1) так же, как и вирусами гриппа человека. Кроме того, рекомендации должны рассматривать чувствительность этих вирусов к лекарственным средствам.

Противовирусное лечение
Подозрительные случаи

Эмпирическое противовирусное лечение рекомендуется для любого больного с подозрением на заболевание свиным гриппом (H1N1). Антивирусное лечение либо только занамивиром, либо в комбинации с оцелтамиром или амантадином или римантадином должно начаться при первых проявлениях симптомов заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Рекомендации по использованию противовирусных препаратов могут измениться, поскольку появляются новые данные о чувствительности вирусов к тем или иным препаратам. Антивирусные дозы и схемы, рекомендованные для лечения свиного гриппа (H1N1), те же самые, что и для сезонного гриппа.

Для антивирусного лечения подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1) можно применять либо оцелтамивир, либо занамивир. Рекомендованная продолжительность лечения - пять дней. Те же самые медикаменты следует применять для лечения случаев, которые дали положительные ПЦР тесты на вирус гриппа А и отрицательные тесты на сезонные вирусы Н3 и H1.

Беременные женщины

Оцелтамивир, занамивир, амантадин и римантадин - это медикаменты, относящиеся к "Категории С для беременных", причем никакие клинические исследования безопасности применения этих лекарств для беременных не проводились. Докладывалось только о двух случаях использования амантадина для лечения тяжелой формы гриппа у беременной женщины в третьем триместре. Однако было показано при исследованиях на животных, что и амантадин и римантадин являются тератогенными и эмбриотоксичными при введении в достаточно высоких дозах. Из-за неизвестных эффектов, которые оказывают противогриппозные лекарства на беременных женщин и плод, эти четыре лекарства должны использоваться во время беременности, только если потенциальная польза оправдывает потенциальный вред, наносимый плоду; в таких случаях необходимо знакомиться с инструкциями по применению лекарств от производителей. Однако не было информации о неблагоприятных эффектах у женщин, которые получили оцелтамивир или занамивир в период беременности, или у младенцев, рожденных этими женщинами.

Антивирусная хемопрофилактика

Для антивирусной хемопрофилактики свиного гриппа (H1N1) рекомендуется либо оцелтамивир, либо занамивир. Продолжительность антивирусной хемопрофилактики - 7 дней после последнего подтвержденного случая свиного гриппа (H1N1). Противовирусные дозы и схемы лечения, рекомендованные для хемопрофилактики свиного гриппа (H1N1), те же самые, что и рекомендованные для сезонного гриппа.

Антивирусная хемопрофилактика (до заражения или после заражения) рекомендует либо оцелтамивир, либо занамивир для следующих индивидуумов:

1. Члены семьи, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста) при подтвержденном или подозрительном диагнозе.

2. Школьники, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями), люди, которые имели близкие контакты (лицом к лицу) с теми, у кого диагноз подтвержден или подозревается.

3. Приезжающие в Мексику, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста).

4. Таможенные служащие (Мексика), которые имеют риск заболеть гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста).

5. Работники здравоохранения, которые имели незащищенный близкий контакт с больными с подтвержденным свиным гриппом (H1N1).

Антивирусная хемопрофилактика (до заражения или после заражения) либо оцелтамивиром, либо занамивиром может быть рассмотрена для следующих случаев:

1. любой работник здравоохранения, который имеет риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими условиями, лица пожилого возраста), который работает с подтвержденными случаями свиного гриппа (H1N1), и который работает с пациентами с любой острой респираторной инфекцией, сопровождающейся лихорадкой.

2. Группа лиц с невысоки риском заболевания, которые приезжают в Мексику, впервые, или пограничные работники, которые работают с группами с подтвержденным заболеванием свиным гриппом (H1N1).

Временное руководство по борьбе с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(Н1N1)

Случаи заболевания людей инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(Н1N1), возникшие с конца марта до середины апреля 2009 года, подтверждены у лиц, проживающих в Калифорнии, Техасе и в Мексике. Основными симптомами болезни являлись головная боль, боли в мышцах, повышение температуры, кашель, ангина, ринит, у некоторых имели место рвота и диарея.

Вместе с тем, в Мексике зарегистрированы случаи развития тяжелого респираторного заболевания, включая случаи со смертельным исходом.

Вирус гриппа свиней типа A(H1N1), выделенный от больных в США и Мексике, является новым вирусом гриппа типа А, который ранее не выявлялся в Северной Америке. Этот вирус является устойчивым к действию противовирусных препаратов амантадин (amantadine) и римантадин (rimantadine), но чувствителен к оцелтамивиру (oseltamivir) и занамивиру (zanamivir). Результаты расследования этих случаев позволяют предположить, что в настоящее время происходит передача вируса гриппа свиней типа A(H1N1) от человека человеку.

При осуществлении клинического ухода или сбора клинических образцов для исследований от лица с симптомами болезни при подтверждении или подозрении на инфекцию, вызванную вирусом гриппа свиней типа A(H1N1), следует учитывать следующее:

1. Продолжительность периода заражения

Лиц с инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(Н1N1), следует считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни.

Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания долее 7 дней после начала болезни, следует считать потенциально заразными до разрешения симптомов заболевания.

Дети, особенно дети младшего возраста, могут быть потенциально заразными в течение более длительных периодов времени. Длительность инфекционности может варьировать в зависимости от штамма вируса гриппа типа А(Н1N1).

Негоспитализированным больным с подтвержденным диагнозом инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(Н1N1), или при подозрении на него следует придерживаться режима добровольной изоляции на дому в течение, по крайней мере, первых 7 дней после начала болезни.

2. Определение случая заболевания

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа A(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа A(H1N1), при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований:

- 1. ОТ-ПЦР в реальном времени

- 2. Культивирование вируса

- 3. Четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа свиней типа A(H1N1)

Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа A(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, которое является подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(Н1N1).

Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии около 2 м от заболевшего человека, который является подтвержденным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа A(H1N1).

Острое респираторное заболевание определяется острым возникновением, по крайней мере, двух из нижеследующих признаков: ринорея или заложенность носа, ангина, кашель (с лихорадкой или без нее).

При проведении дифференциальной диагностики пациентов с острым респираторным заболеванием и заболеванием свиным гриппом клиницисты должны принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях, неблагополучных по инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(Н1N1), и наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни.

3. Борьба с инфекцией в условиях медицинского стационара

Пациенты при подтверждении диагноза (или при подозрении) гриппа, вызванного вирусом гриппа свиней, должны быть изолированы в отдельной палате, по возможности - в изоляторе для инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем, в которой поддерживается отрицательное (по отношению к окружающим ее помещениям) давление воздуха и обеспечивается 6-12-кратный воздухообмен в час. Воздух может выводиться непосредственно наружу или рециркулироваться после фильтрации через высокоэффективный сухой воздушный фильтр (НЕРА). Для проведения медицинских манипуляций таким больным рекомендуется использовать процедурную комнату, в которой поддерживается отрицательное давление (разрежение).

Больной должен носить хирургическую маску при нахождении вне палаты, следовать правилам личной гигиены. Посуда и предметы окружающей среды моются и дезинфицируются в установленном порядке, как и при сезонном гриппе.

Медицинскому персоналу следует использовать стандартные меры предосторожности, а также меры, обеспечивающие снижение риска капельной или контактной передачи инфекционных агентов при проведении всех действий по лечению пациента и выполнять их в течение 7 дней после начала болезни или до тех пор, пока не разрешатся симптомы болезни. Следует выполнять правила по гигиене рук посредством помывки водой с мылом или использования дезинфицирующего средства для рук непосредственно после снятия перчаток и другого оборудования и после любого контакта с выделениями из органов дыхания больных.

Персонал, обеспечивающий медицинский уход или собирающий клинические образцы от подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания, должен носить одноразовые нестерильные перчатки, халаты и защиту для глаз (защитные очки) для предотвращения контакта инфекционного агента со слизистой оболочкой глаза.

В отношении применения масок и респираторов - до тех пор, пока не будет получена дополнительная конкретизированная информация относительно свойств данного вируса гриппа свиней типа А(Н1N1), следует использовать следующие временные рекомендации:

- Персонал, участвующий в работе с больными или при подозрении на заболевание высокопатогенным гриппом, при которых возникает аэрозоль (например, сбор клинических образцов, эндотрахеальная интубация, обработка распылителя, бронхоскопия и действия по реанимации, при которых используется экстренная интубация или сердечно-легочная реанимация), должен носить одноразовый респиратор.

- Персонал, обеспечивающий непосредственное лечение подозреваемых или подтвержденных случаев заболевания гриппом свиней типа A(H1N1), должен надевать одноразовый респиратор при входе в палату пациента