Приложение N 3. Ходатайство

Приложение N 3
Утверждено постановлением Администрации города
от 24 августа 2009 г. N 1470

Форма

Главе города Нижний Тагил __________________________ (И., О., фамилия)

Ходатайство* о поощрении _______________________________________________________________ (указать наименование награды) 1.Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________ 2. Год рождения: _____________________________________________________ 3. Образование: _____________________________________________________ 4. Наименование организации (предприятия, учреждения): __________________ ___________________________________________________________________________ 5. Занимаемая должность: _____________________________________________ 6. Общий стаж работы: ________________________________________________ 7. Стаж работы в отрасли: ______________________________________________ 8. Краткое изложение заслуг, за которые представляется к поощрению: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 9. Какими государственными (ведомственными) наградами награжден(а) и даты награждений: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Планируемая дата награждения ______________________________________ Руководитель предприятия ______________________ (И., О., фамилия) (подпись) М.П. * Ходатайство печатается на бланке предприятия, учреждения, организации.