Приложение N 3. Разрешение на право оказания платных медицинских услуг населению муниципальными учреждениями здравоохранения городского округа Сухой Лог

Приложение N 3
к постановлению Главы городского округа Сухой Лог
от 27 августа 2009 г. N 1163-ПГ

Форма

Администрация городского округа Сухой Лог

Разрешение N _____ на право оказания платных медицинских услуг населению муниципальными учреждениями здравоохранения городского округа Сухой Лог
Решением тарифной комиссии от "_____" ____________ 200___ года N _____ дано ____________________________________________________________________ право оказывать платные медицинские услуги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Свердловской области, и в соответствии с лицензией Серия ___________________ N ______ от "_____" _____________ 200___ года по тарифам, утвержденным в установленном порядке. Разрешенные виды платных услуг: 1. Доврачебная помощь: _______________________________________________________________________ 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь: _______________________________________________________________________ 3. Стационарная помощь: _______________________________________________________________________ 4. Санаторно-курортная помощь: _______________________________________________________________________ 5. Прочие медицинские работы и услуги (профилактика, косметология, экспертиза медицинской деятельности и так далее): ________________________________________________________________________ Срок действия разрешения до "______" _________________ 200___ года Председатель комиссии ______________________________ Секретарь комиссии ________________________________
М.П.	Дата выдачи "___" ________ 200___ года