Приложение N 4. Форма договора на оказание платных медицинских услуг

Приложение N 4
к постановлению Главы городского округа Сухой Лог
от 27 августа 2009 г. N 1163-ПГ

Форма договора на оказание платных медицинских услуг
Муниципальное учреждение _____________________________________________, в лице главного врача ___________________________________, действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем Исполнитель, имеющий Лицензию на медицинскую деятельность N серия и сертификат N _______ от ______, выданные Министерством здравоохранения Свердловской области, и гражданин (или организация) ______________________________________________________________, именуемый в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем 1. Предмет договора 1.1 Настоящий договор определяет условия возмездного оказания медицинских услуг. Исполнитель обязуется оказать Пациенту медицинскую услугу: __________________ 1.2 Сроки оказания медицинской услуги: С ___________________________________ по _____________________________ 2. Права и обязанности сторон 2.1 Исполнитель предоставляет платную услугу, соответствующую требованиям, предъявляемым к методикам диагностических исследований, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации 2.2 Пациент обязан: 2.2.1 Своевременно оплатить медицинские услуги. 2.2.2 Выполнять требования, от которых зависит качественное предоставление платной услуги, включая информирование врача до оказания медицинских услуг о ранее перенесенных заболеваниях, их лечении, известных ему аллергических реакциях. 3. Цена платных услуг, порядок оплаты 3.1 Оплата медицинских услуг производится до начала лечения наличными средствами в кассу Исполнителя либо перечислением на его расчетный счет. 3.2 Цена платной услуги в соответствии с ее видом и объемом устанавливается в размере: ________________________________________________________________ (наименование, объем, цена услуг) в соответствии с утвержденными тарифами, по соглашению сторон (несоответствующее зачеркнуть). 3.3 Исполнитель обязан выдать Пациенту чек или квитанцию (бланк строгой отчетности) установленного образца, подтверждающего прием наличных денежных средств, 1 экземпляр Договора на оказание платных медицинских услуг, и по требованию пациента - справку об оплате услуг установленной формы. 3.4 В связи с условиями оказания медицинской услуги в предусмотренных законодательством случаях пациенту выдается лист нетрудоспособности. 4. Ответственность сторон 4.1 За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим Законодательством Российской Федерации. 5. Прочие условия 5.1 Споры и разногласия решаются путем переговоров, независимой экспертизы, в судебном порядке. 5.2 До обращения в суд по поводу качества оказанных услуг стороны договариваются о проведении независимой экспертизы. 5.3 До обращения в суд по поводу расторжения или изменения условий договора обязательно предъявление претензии в письменной форме, которая рассматривается другой стороной в течение 10 рабочих дней. 5.4 Договор составлен на _____ страницах в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному у каждой из сторон.
Исполнитель: М.п.	Пациент: