Приложение N 5. Форма справки о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего Администрации города Екатеринбурга

Приложение N 5
к Распоряжению
Главы Екатеринбурга
от 25 августа 2009 г. N 239-р

Форма
справки о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего Администрации города Екатеринбурга

В ___________________________________________________ (наименование органа Администрации города Екатеринбурга) ____________________________________________________ Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего Администрации города Екатеринбурга(1) Я, ____________________________________________________________ ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (основное место службы, занимаемая должность) проживающий по адресу: _________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20__ года по 31 декабря 20__ года моей (моего) супруги (супруга, несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына) _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, вкладах в банках, ценных бумагах, обязательствах имущественного характера: Раздел 1 Сведения о доходах(2)

Вид дохода	Величина дохода,(3) руб.
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от педагогической деятельности
3. Доход от научной деятельности
4. Доход от иной творческой деятельности
5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7. Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8. Доход за отчетный период, итого

Раздел 2 Сведения об имуществе 2.1. Недвижимое имущество

Вид и наименование имущества	Вид собственности(4)	Местонахождение, адрес	Площадь, кв.м
1	2	3	4
1. Земельные участки(5): 1) 2) 3)
2. Жилые дома: 1) 2)
3. Квартиры: 1) 2) 3)
4. Дачи: 1) 2)
5. Гаражи: 1) 2) 3)
6. Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) 4) 5)

2.2. Транспортные средства

Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(6)	Место регистрации
1. Автомобили легковые: 1) 2) 3) 4)
2. Автомобили грузовые: 1) 2) 3)
3. Автоприцепы: 1) 2) 3)
4. Мототранспортные средства: 1) 2) 3)
5. Сельскохозяйственная техника: 1) 2) 3)
6. Водный транспорт: 1) 2) 3)
7. Воздушный транспорт: 1) 2) 3)
8. Иные транспортные средства: 1) 2) 3) 4)

Раздел 3 Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета(7)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(8), руб.

Раздел 4 Сведения о ценных бумагах 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

Наименование и организационно-правовая форма организации(9)	Местонахождение организации, адрес	Уставный капитал(10), руб.	Доля участия(11)	Основание участия(12)

4.2. Иные ценные бумаги

Вид ценной бумаги(13)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства, руб.	Общее количество	Общая стоимость(14), руб.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, ______________________________________________________________________________________________________________________________________ рублей. Раздел 5 Сведения об обязательствах имущественного характера 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(15)

Вид имущества(16)	Вид и сроки пользования(17)	Основание пользования(18)	Местонахождение, адрес	Площадь, кв.м

5.2. Прочие обязательства(19)

Содержание обязательства(20)	Кредитор (должник)(21)	Основание возникновения(22)	Сумма обязательства(23), руб.	Условия обязательства(24)

Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю. "__" _________ 20__ г. _____________________________________ (подпись лица, представившего справку) "__" _________ 20__ г. _____________________________________ (подпись лица, принявшего справку) Примечания: 1. Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, представляющего сведения. 2. Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. 3. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. 4. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля гражданина, о котором заполняется справка. 5. Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другое. 6. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля гражданина, о котором заполняется справка. 7. Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный и другие) и валюта счета. 8. Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. 9. Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, товарищество и другие). 10. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. 11. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указывается также номинальная стоимость и количество акций. 12. Указывается основание приобретения доли участия (приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта. 13. Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях". 14. Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если нельзя определить исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. 15. Указываются по состоянию на отчетную дату. 16. Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). 17. Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования. 18. Указываются основание пользования (договор, фактическое представление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 19. Указываются на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату. 20. Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). 21. Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического адреса), адрес. 22. Указываются основания возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 23. Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. 24. Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.