Приложение 3. Анкета помощника депутата Думы городского округа Верхняя Пышма

Приложение 3 к Положению о статусе помощника
депутата Думы городского округа Верхняя Пышма

Анкета помощника депутата Думы городского округа Верхняя Пышма
	Место Для фотографии
1. Фамилия ____________________________________________________ Имя _________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Образование. Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
6. Место работы, занимаемая должность
7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
8. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
9. ИНН
10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

"___" _______20__года		Подпись ________		________________________ (расшифровка подписи)
М.П. Фотография и данные, указанные в анкете, соответствуют представленным документам
"___" _______20__года	__________ (подпись)		______________________________________ (Ф.И.О., должность специалиста аппарата Думы)