Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 7 августа 2006 г. N 627-п/219 "О введении в действие "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области
и Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Свердловской области
от 7 августа 2006 г. N 627-п/219
"О введении в действие "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 августа 2010 г. N 830-п/235 настоящий Приказ признан утратившим силу с 1 октября 2010 г.

В целях обеспечения мер по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования и контроля качества оказания медицинской помощи населению в медицинских учреждениях Свердловской области приказываем:

1. Утвердить "Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (далее - Положение, прилагается к данному приказу).

2. Ввести в действие данное Положение на территории Свердловской области с 01.10.2006 года.

3. Директорам филиалов ТФОМС Свердловской области:

1) обеспечить вневедомственный контроль качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения, находящихся на территории Вашего филиала в системе обязательного медицинского страхования, в строгом соответствии с требованиями Положения, утвержденного данным приказом;

2) довести данный приказ до сведения руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований, главных врачей медицинских учреждений и руководителей страховых медицинских организаций;

3) провести рабочие совещания в медицинских учреждениях по введению в действие данного Положения на территории Свердловской области.

4. Главному конструктору ИАС ТФОМС Моткину А.Л. в срок до 01.10.2006 года обеспечить внесение соответствующих изменений в АРМ А06, А20 и передачу новых версий в страховые медицинские организации и филиалы ТФОМС в соответствии с утвержденным данным приказом Положением.

5. Руководителю медико-экспертного управления ТФОМС Тюленевой Г.Ю.:

1) организовать проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения на территории Свердловской области в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным данным приказом Положением;

2) представлять в ежеквартальном режиме результаты анализа проведенной вневедомственной медико-страховой экспертизы качества и эффективности медицинской помощи населению в медицинских учреждениях в системе обязательного медицинского страхования в Министерство здравоохранения Свердловской области.

6. Руководителю Управления по защите прав застрахованных ТФОМС Беллавину В.А. организовать работу по защите прав застрахованных с учетом утвержденного данным приказом Положения.

7. Начальнику отдела организации вневедомственной экспертизы медико-экспертного управления ТФОМС Фоминой Е.Н. организовать проведение учебно-методических мероприятий с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с Положением, утвержденным данным приказом.

8. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Михайловой Д.О.:

1) обеспечить взаимодействие ведомственного и вневедомственного экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи населению в учреждениях здравоохранения на территории Свердловской области в соответствии с Положением, утвержденным данным приказом;

2) использовать данные, предоставленные медико-экспертным управлением ТФОМС по результатам проведенной вневедомственной медико-страховой экспертизы качества медицинской помощи населению в медицинских учреждениях, для принятия соответствующих управленческих решений, а также для рассмотрения на заседаниях Комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области по управлению качеством в здравоохранении.

9. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований и главным врачам медицинских учреждений осуществлять ведомственный контроль качества медицинской помощи населению и эффективность взаимодействия с экспертами, работающими в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с действующими нормативными документами и утвержденным данным приказом Положением.

10. Считать утратившими силу с момента введения данного Положения:

1) совместные приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: от 16.10.2000 г. N 503-п/243 (приложение N 3), от 05.04.2001 г. N 153-п/72 (таблицы N 1, 2 приложения N 4), от 02.07.2001 г. N 300-п/150 (таблицы N 2, 3; пункты 2, 3.4 и 3.5 приложения N 3), от 14.03.2002 г. N 120-п/67 (приложение N 6), от 14.05.2002 г. N 271-п/103, от 21.08.2003 г. N 565-п/205 (приложение N 2), от 04.11.2004 г. N 754-п/354 (приложение N 16) и от 26.07.2004 г. N 551-п/216;

2) приказы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 03.04.2002 г. N 96 и от 07.05.1999 г. N 117 (приложения N 1, 2);

3) распоряжения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области: от 08.02.1996 г. N 35-р, от 19.07.2001 г. N 218-р (таблица N 3 приложения N 6), от 11.12.2001 г. N 354-р и от 11.02.2002 г. N 36-р.

11. Контроль за исполнением данного приказа возлагается на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Леонтьева И.Л. и первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Семенова Ю.С.

Министр здравоохранения Свердловской области М.С. Скляр

Исполнительный директор TФОМС Свердловской области Б.И. Чарный

Положение
о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области
(утв. приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 7 августа 2006 г. N 627-п/219)

Раздел 1. Общие положения

1.1. Настоящее "Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области" (далее - Положение) разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.05.99 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", иных министерств и ведомств Российской Федерации, другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

1.2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.

1.3. Положение регулирует отношения сторон при организации и проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, определяет конкретное содержание и механизмы реализации контроля объема и качества медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

1.4. Целями настоящего Положения являются:

- реализация права человека на охрану здоровья, гарантированного Конституцией Российской Федерации, обеспечения признания, соблюдения и защиты этого права на территории области;

- реализация федерального законодательства об охране здоровья граждан РФ и об обязательном медицинском страховании;

- повышение эффективности и качества медицинской помощи, а также мер по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- создание правовых основ управления качеством медицинской помощи, координация деятельности системы здравоохранения и органов местного самоуправления в системе ОМС;

- реализация мероприятий по совершенствованию системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- разработка гражданско-правовых мер стимулирования повышения качества медицинской помощи и мер юридической ответственности за ненадлежащее качество медицинской помощи;

- рациональное использование ресурсов обязательного медицинского страхования;

- обеспечение всеми участниками системы вневедомственной экспертизы соблюдения гарантий качества медицинской помощи.

1.5. В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" медицинские учреждения несут ответственность за объем, качество предоставляемых медицинских услуг при оказании медицинской помощи застрахованным.

1.6. Настоящее Положение действует на территории Свердловской области и устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения, работающими в системе обязательного медицинского страхования, независимо от ведомственной подчиненности.

В настоящем Положении применяются следующие сокращения:

- АРМ - автоматизированное рабочее место;

- ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение;

- ЗПЗ - защита прав застрахованных;

- КМП - качество медицинской помощи;

-ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение (лечебно-профилактические учреждения);

- МЭС - медико-экономический стандарт;

- ОАР - отделение анестезиологии и реанимации;

- ОМС - обязательное медицинское страхование;

- ОУЗ - органы управления здравоохранением;

- СМО - страховая медицинская организация (страховые медицинские организации);

- ТКМЦ - территориальный консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности;

- ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

- УКЛ - уровень качества лечения;

- ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

Раздел 2. Основные понятия, характеристики качества медицинской помощи

2.1. Основные понятия и характеристики качества медицинской помощи:

* Система здравоохранения - совокупность организаций, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйствующих субъектов, вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы деятельности, работа которых связана с производством, обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по предупреждению заболеваний, организацией и управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан, образованием медицинских работников на додипломном и последипломном уровне.

* Медицинская услуга - отдельная востребованная завершенная лечебно-диагностическая или технологическая процедура (посещение, справка, анализ, операция и др.), имеющая стоимостное выражение.

* Медицинская помощь - это комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

* Качество медицинской помощи - характеристика соответствия оказанной медицинской помощи современному состоянию науки и практики здравоохранения с получением ожидаемого результата. Характеризует состояние медицинской помощи по следующим признакам:

- выбор и выполнение медицинских технологий;

- риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риск возникновения нового патологического процесса;

- оптимальность использования ресурсов, направляемых на эти цели;

- удовлетворенность потребителей медицинских услуг.

* Медицинская помощь надлежащего качества - помощь, оказанная квалифицированным медицинским работником, и выражается в отсутствии нарушений и дефектов, затрудняющих выполнение медицинских технологий, препятствующих стабилизации или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения и созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

* Медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии дефектов и врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения. Причинами медицинской помощи ненадлежащего качества является недостаточная квалификация медицинского работника и/или отсутствие условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

* Врачебная ошибка - это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

* Стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг.

* Медико-экономический стандарт (МЭС) - рекомендательный или нормативный документ, устанавливающий требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения, имеющий стоимостное выражение.

* Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) качества оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, основными задачами которого являются: оценка степени выполнения МЭС, а также выявление дефектов оказания медицинской помощи, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций.

* Медицинская экспертиза - это оценка объема и качества оказанных медицинских услуг, основанная на выполнении медико-экономических стандартов (МЭС).

* Медико-страховая экспертиза - это комплексная оценка объема и качества оказанных медицинских услуг и обоснованности расходования средств ОМС.

* Социологическая экспертиза (анкетирование, опрос) - сбор и анализ первичных социологических данных с целью изучения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи.

* Ведомственный контроль качества медицинской помощи - система внутриучрежденческой (внутриотраслевой) оценки показателей качества медицинской помощи и/или контроль со стороны органов управления здравоохранением.

* Вневедомственный контроль качества медицинской помощи - это исследование конкретного случая оказания медицинской помощи, осуществляемое экспертом страховой медицинской организации и/или ТФОМС, либо экспертами других организаций и структур в рамках своей компетенции.

* Плановая экспертиза - экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами с установленной регулярностью.

* Целевая экспертиза - экспертиза (внеплановая, дополнительная) отдельно взятого(ых) случая(ев) медицинской помощи по определенному поводу.

* Реэкспертиза (метаэкспертиза) - это повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая параллельно или последовательно с первичной ЭКМП тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом.

* Законченный случай лечения - комплекс медицинских услуг, оказанных застрахованному гражданину с момента его обращения до исхода лечения заболевания на всех этапах медицинской помощи в соответствии со стандартом.

* Рекламация - это необоснованно выплаченная сумма медицинскому учреждению, которая складывается из 2-х частей: "экономическая составляющая" - неправомочное предъявление медицинским учреждением суммы оплаты страхового случая (более дорогостоящий МЭС, нелицензированные технологии при плановой госпитализации) и "медицинская составляющая" - это сумма удержания при значении уровня качества лечения ниже допустимого, т.е. УКЛ <= 0,8.

* Уровень качества лечения (УКЛ) - это усредненный оценочный коэффициент, отражающий степень выполнения МЭС при законченном случае лечения.

Раздел 3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи и его взаимодействие с вневедомственным контролем качества медицинской помощи

3.1. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (приложение 1 к приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации") и других нормативных актов Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

3.2. В системе здравоохранения Свердловской области осуществляется ведомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.

3.3. По итогам каждого квартала (полугодия) органами управления здравоохранением совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования проводится комплексный анализ результатов ведомственного и вневедомственного контроля КМП, выявляются причины, вызвавшие ненадлежащее качество медицинской помощи, разрабатывается план совместных мероприятий по устранению этих причин, а также принимаются управленческие решения.

3.4. В системе здравоохранения Свердловской области действует Межведомственная комиссия по управлению качеством в здравоохранении, функции и порядок работы которой определен действующими нормативными документами.

Раздел 4. Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи и методы его оценки

4.1. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской помощи к системе ОМС

Целью вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных в системе ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также контроль целевого и рационального использования средств ОМС.

Основными задачами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-страховой экспертизы;

- контроль выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями;

- подготовка рекомендаций для медицинских учреждений, органов управления здравоохранением по совершенствованию организации и повышению эффективности и качества медицинской помощи, контроль их выполнения;

- обоснование экономических санкций по итогам экспертизы.

4.2. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

4.2.1. Участники вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляют эксперты страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Для проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи страховые медицинские организации привлекают врачей-экспертов, включенных в "Областной регистр экспертов в системе ОМС" (регистр экспертов).

Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются "Положением о враче-эксперте качества медицинской помощи системы обязательного медицинского страхования" (приложение N 1 к настоящему "Положению").

Квалификационные требования к врачам экспертам-организаторам определяются "Положением о враче эксперте-организаторе системы обязательного медицинского страхования" (приложение N 2 к настоящему "Положению").

4.2.2. Виды вневедомственной экспертизы:

экспертиза реестров (реестровый контроль) оказанных медицинских услуг - первичный экспертный контроль;

плановая (ретроспективная, очная) - экспертиза по обязательным экспертным случаям и экспертная выборка в порядке и объеме, установленными нормативными документами ТФОМС;

внеплановая (целевая, очная) - экспертиза с определенной целью, по особому заданию ТФОМС (филиала), СМО.

Реестровый контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов и реестров за оказанные медицинские услуги врачами-экспертами СМО с использованием программных средств или неавтоматизированным способом.

Реестровому контролю подвергаются все счета и реестры путем сплошной (100%) проверки с целью:

- проверки правильности оформления счетов и реестров;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному СМО;

- проверки соответствия Территориальной программе ОМС правильности кодировки медицинских услуг;

- проверки стоимости медицинских услуг.

Результат реестрового контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении внеплановой экспертизы КМП. По итогам реестрового контроля, в случае выявления дефектов, оплата счетов может быть произведена частично или отклонена, а счета и реестры возвращены в медицинское учреждение для исправления.

Данные реестров используются с целью последующего анализа медико-экономической и статистической информации.

4.2.3. Объемы и критерии отбора случаев для проведения экспертизы

Таблица N 1

Объемы экспертизы
по круглосуточному стационару и стационарозамещающим подразделениям

N	Виды экспертизы	Объемы экспертизы*		Кратность
1	Плановая	Круглосуточный стационар - не менее 6% от предъявленных в реестре случаев лечения	Стационарозамещающее подразделение - не менее 5% от предъявленных в реестре случаев лечения	Не реже 1 раза в месяц
2	Внеплановая целевая	По особому заданию ТФОМС (филиала), СМО

* Объем экспертизы формируется из обязательных экспертных случаев и экспертной выборки.

Объемы плановой экспертизы по отдельным разделам оказания медицинской помощи представлены в таблице N 2.

Критерии отбора
случаев для проведения экспертизы по круглосуточному стационару и стационарозамещающему подразделению

Обязательные экспертные случаи:

1. Летальные исходы (кроме досуточной летальности).

2. Нелицензированные технологии.

3. Жалобы застрахованных, их родственников или законных представителей.

4. 2 и более поступлений в ОАР (ОРИТ) при одной госпитализации (для интенсивного этапа лечения).

Таблица N 2

Объемы плановой экспертизы
по отдельным разделам медицинской помощи*

N п/п	Наименование раздела медицинской помощи	Круглосуточные стационары		Стационарозамещающие подразделения		Амбулаторно-поликлинические подразделения
		Объем	Кратность	Объем	Кратность	Объем	Кратность
1.	Служба родовспоможения
1.1	по разделу "акушерство"	Не <10%	1 раз в м-ц	Не <10%	1 раз в м-ц	Не <10% талонов за отчетный месяц (все посещения в талоне)	1 раз в м-ц
1.2	по разделу "неонатология"	Не <10%	1 раз в м-ц
1.3	по разделу "патология новорожденных"	Не <10%	1 раз в м-ц
2.	Амбулаторно-поликлиническая помощь (включая травмпункты)					- 1% от реестров посещений, - не <5% "Кодировочных листов учета массовых профилактических осмотров"	1 раз в м-ц
3.	Интенсивный этап лечения	Не <10%	1 раз в м-ц

* по особому распоряжению ТФОМС (филиала), СМО объемы и кратность экспертизы могут быть изменены

Экспертная выборка:

Объем экспертизы доводится до необходимого количества экспертной выборкой:

А) По индикаторным показателям:

- предъявление 2-х медико-технологических листов за одну госпитализацию;

- при отклонении фактической длительности пребывания от нормативного срока МЭС более 115%;

- при отклонении фактической длительности пребывания от нормативного срока МЭС менее 50% при оплате по тарифу МЭС;

- при повторной госпитализации в однопрофильное отделение в течение одного квартала;

- случаи внутрибольничного заражения (по данным органов санитарно-эпидемиологического надзора).

Б) При отборе случайным образом до планового количества.

На основании критериев отбора и экспертной выборки формируется план-задание для проведения экспертизы.

Критерии отбора
случаев для проведения экспертизы по амбулаторно-поликлинической помощи

Обязательные экспертные случаи:

1. Летальные исходы на дому или в поликлинике пациентов трудоспособного возраста от предотвратимых причин, а также беременных женщин.

2. Жалобы застрахованных, их родственников или законных представителей.

Экспертная выборка:

Объем экспертизы доводится до необходимого количества экспертной выборкой:

А) По индикаторным показателям для амбулаторно-поликлинического подразделения, кроме женских консультаций (беременные) - 40%:

- превышение общего количества посещений более 5 (для взрослых) и более 7 (для детей) у одного пациента к врачам одной специальности в течение месяца;

- наличие в реестрах у одного пациента 2-х и более кодов первичных лечебно-диагностических посещений к врачам одной специальности в течение одного месяца;

- наличие в реестрах у одного пациента 2-х и более кодов диспансерных посещений к врачам одной специальности в течение одного месяца;

- для женских консультаций (беременные) - случаи наблюдения беременных с превышением суммарного количества посещений по законченным триместрам: по I триместру (срок беременности до 16 недель) > 3 посещений, по II триместру (срок беременности от 16 до 30 недель) > 5 посещений, по III триместру (срок беременности от 30 недель и более) > 6 посещений.

Б) При отборе случайным образом (60%) до планового количества.

На основании критериев отбора и экспертной выборки формируется план-задание для проведения экспертизы.

4.2.4. Порядок предоставления документации для проведения экспертизы

Экспертная проверка осуществляется на основании плана-задания, формируемого в СМО или в ТФОМС. На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту и т.п.). Передача документации оформляется "Актом передачи/возврата медицинской документации" с указанием NN документации, сроков передачи/возврата и подписей обеих сторон. По договоренности с руководством медицинского учреждения эксперт может использовать предоставленную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.

4.2.5. Порядок проведения экспертизы.

Оценка КМП осуществляется экспертами СМО, ТФОМС, которые имеют право проведения экспертизы КМП в системе ОМС. Требования к деятельности врача-эксперта качества медицинской помощи (эксперт) и врача эксперта-организатора представлены в приложениях N 1 и N 2. Страховая медицинская организация (ТФОМС) имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи, входящих в Территориальную программу ОМС.

Эксперт-организатор (СМО, ТФОМС) уведомляет медицинское учреждение о планируемой экспертной проверке. Внеплановые (целевые) и очные экспертные проверки могут проводиться без предварительного уведомления администрации ЛПУ, но при наличии соответствующего предписания руководителя СМО или ТФОМС.

По требованию медицинского учреждения эксперт обязан предъявить план-задание на проведение экспертизы, удостоверение врача-эксперта, а также вкладыш к удостоверению о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну.

На время экспертной проверки администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая счета и медицинские документы.

Медицинское учреждение, в котором осуществляется экспертиза КМП, обязано предоставить истории болезни, вместе с заполненными "Медико-технологическими листами для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений" (МТЛ) - приложение N 3, "Приложением к медико-технологическому листу для интенсивного этапа лечения" - приложение N 4, а также амбулаторные карты. В случае необходимости, по требованию эксперта, предоставляется другая медицинская документация, необходимая для оценки КМП и подтверждающая факт оказания медицинской услуги.

Медицинская документация как юридический документ, удостоверяющий факт оказания медицинских услуг, должна быть представлена на экспертизу не позднее 5 дней с момента предъявления плана-задания. При изъятии судебными органами историй болезни (амбулаторных карт) медицинское учреждение оставляет копии для экспертизы.

Результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи оформляются "Актом экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в круглосуточных стационарах и стационарозамещающих подразделениях" (Приложение N 5). По результатам экспертизы КМП на интенсивном этапе заполняется "Акт экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг на интенсивном этапе лечения" (Приложение N 6). По результатам экспертизы КМП на амбулаторном этапе заполняется "Сводный акт по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи" (Приложение N 7). По результатам экспертизы по обращениям застрахованных заполняется "Акт учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС" (приложение N 13).

"Акт" заполняется экспертом в одном экземпляре и передается в СМО (ТФОМС). На основании выявленных дефектов, отраженных в "Актах", страховая медицинская организация осуществляет расчет суммы финансовой претензии (рекламации), в соответствии с "Порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС". Рекламация в установленные сроки передается страховой медицинской организацией в медицинское учреждение. По требованию ЛПУ к рекламации прикладываются копии "Актов" по случаям, включенным в рекламацию.

4.3. Особенности медико-страховой экспертизы по отдельным разделам оказания медицинской помощи, разбору обращений и при превышении плановых объемов государственного (муниципального) заказа

4.3.1. Особенности экспертизы в службе родовспоможения

Проведение реестровой экспертизы по круглосуточным стационарам в службе родовспоможения дополнительно включает:

- проверку внесения в реестр МЭСов по дорогостоящим технологиям (по установленному перечню);

- оценка выполнения стандарта лечения проводится в соответствии с "Утвержденными стандартами фармакотерапии в акушерстве и неонатологии";

- при экспертизе амбулаторно-поликлинической помощи беременным "группы риска" и несвоевременном направлении (отсутствие направления) на высокотехнологичные методы обследования в "Сводном акте по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи" отмечаются коды дефектов 5.4, 5,6 или 5,7 из "перечня" (приложение N 9).

Выявленные факты фальсификации объемов и стоимости медицинской помощи своевременно доводятся до сведения ТФОМС и органов управления здравоохранением.

4.3.2. Особенности экспертизы на интенсивном этапе лечения:

- экспертизе подвергаются истории болезни пациентов и карты интенсивной терапии;

- оценка обоснованности пребывания в ОАР, объема и качества медицинской помощи проводится на основании утвержденных Министерством здравоохранения Свердловской области стандартов основных реанимационных синдромов;

- при экспертизе летальных случаев в ОАР не рассчитывается медицинская составляющая и не проводится сопоставление клинического и патолого-анатомического диагнозов.

4.3.3. Особенности экспертизы первичной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами общей практики, по модели конечных результатов

Текущий анализ реестров посещений с манипуляциями проводится на основе автоматизированной компьютерной системы "АРМ Врача общей практики" (АРМ ОВП).

- Ежемесячно по итогам работы ОВП проводится экспертиза по "модели конечных результатов" (МКР) - таблица N 1 приложения N 8. По результатам экспертизы ОВП выплачивается оставшаяся часть средств подушевого финансирования.

- В дневном стационаре (стационаре на дому) ОВП проводится экспертиза не менее 5 историй болезни ежемесячно. Результаты экспертизы представляются страховой медицинской организацией в филиал ТФОМС согласно таблице N 2 приложения N 8.

4.3.4. Особенности экспертизы по разбору обращений представлены в приложениях N 12 и N 13.

4.3.5. Особенности проведения экспертизы при превышении плановых объемов государственного (муниципального) заказа.

При выполнении медицинскими учреждениями плановых объемов государственного (муниципального) заказа более чем на 105% проводится не реже 1 раза в квартал:

- реестровая экспертиза всех видов реестров - с целью выявления необоснованного "двойного" предъявления к оплате случаев лечения;

- целевая экспертиза - с целью выявления случаев необоснованной госпитализации в круглосуточный стационар или стационарозамещающее подразделение, а также случаев необоснованных посещений в амбулаторно-поликлиническое подразделение (по заданию ТФОМС в необходимом объеме). Виды экспертизы: ретроспективная экспертиза медицинской документации и очная экспертиза.

4.4. Методика оценки качества медицинской помощи

Методика оценки качества стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи основана на выявлении дефектов по ее оказанию и расчете интегрированного показателя "уровня качества лечения" (УКЛ). По амбулаторно-поликлинической помощи методика основана на выявлении дефектов по ее оказанию. По общеврачебной практике - на оценке модели конечных результатов (МКР).

4.4.1. Методика расчета УКЛ в круглосуточном стационаре и стационарозамещающем подразделении (дневной стационар, стационар на дому)

Шкала оценки
выполнения диагностических мероприятий (ОДМ) согласно стандарту обследования по МЭС

Графа N 12 (коды)	Степень выполнения ДМ	Показатель для расчета УКЛ
1	весь объем обследования	0,4
2	незначительные упущения	0,3
3	частичный объем	0,2
4	малоинформативные исследования	0,1
5	обследование не проведено	0

Шкала оценки диагноза (ОД)

Графы 21-23 (коды)	Оценка достоверности диагноза (ОД1)	Показатель для расчета УКЛ
1	достоверный	0,15
2	недостоверный	0
	оценка своевременности диагноза (ОД2)
1	своевременный	0,1
2	несвоевременный	0
	оценка полноты диагноза (ОД3)
1	полный	0,05
2	неполный

Шкала оценки лечебных мероприятий (ОЛМ) согласно стандарту лечения по МЭС

Графа N 15 (коды)	Степень выполнения ЛМ	Показатель для расчета УКЛ
1	весь объем лечения	0,3
2	незначительные упущения	0,25
3	неполный объем	0,2
4	симптоматическое лечение	0,1
5	лечение не проведено	0
6	неадекватное лечение	0

Шкала оценки исхода лечения (ОИЛ)

Графа N 18 (коды)	Исход	Показатель для расчета УКЛ
1	выздоровление (ремиссия)	1,0
2	улучшение	0,75
3	без перемен при непрерывно прогрессирующем течении заболевания	0,6
4	без перемен	0,25
5	ухудшение	0
6	смерть	0

УКЛ рассчитывается только на законченные случаи лечения (код 11.1 в "Акте экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в круглосуточных стационарах и стационарозамещающих подразделениях" - приложение N 5).

УКЛ = (ОДМ + ОД1 + ОД2 + ОД3 + ОЛМ + ОИЛ) / 2

4.4.2. Методика расчета УКЛ на интенсивном этапе лечения

Шкала оценки
выполнения диагностических мероприятий (ОДМ) согласно стандарту обследования реанимационного синдрома

Графа 11 (коды)	Степень выполнения ДМ	Показатель для расчета УКЛ
1	весь объем обследования	0,3
2	малоинформативные исследования	0,1
3	частичный объем	0,15
4	незначительные упущения	0,25
5	обследование не проведено	0

Шкала оценки мониторинга (ОМ)
согласно стандарту мониторинга реанимационного синдрома

Графа 14 (коды)	Степень выполнения стандарта мониторинга	Показатель для расчета УКЛ
1	весь объем обследования	0,1
2.	частичный объем	0,05
3	мониторинг не проведен	0

Шкала оценки лечебных мероприятий (ОЛМ)
согласно стандарту лечения реанимационного синдрома

Графа 17 (коды)	Степень выполнения ЛМ	Показатель для расчета УКЛ
1	весь объем лечения	0,6
2	симптоматическое лечение	0,25
3	неполный объем	0,4
4	незначительные упущения	0,5
5	лечение не проведено	0
6	полипрагмазия	0,35
7	неадекватное лечение	0

Шкала оценки исхода интенсивного этапа лечения (ОИЛ)

Графа 21 (коды)	Исход	Показатель для расчета УКЛ
1	клинико-лабораторное улучшение	1,0
2	клиническое улучшение	0,8
3	без перемен	0,5
4	ухудшение	0,3
5	смерть	0

УКЛ рассчитывается только на законченные случаи лечения. Законченными случаями лечения в РАО считаются: выписан, переведен в другое отделение (коды 22.1. и 22.2. в "Акте экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР (ОРИТ)" - приложение N 6)

УКЛ = (ОДМ + ОМ + ОЛМ + ОИЛ) / 2

4.4.3. Методика оценки первичной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами общей практики, по модели конечных результатов

N п/п	Показатель МКР	Нормативное значение	Оценочные показатели по МКР
1.	Удельный вес профилактических посещений в реестре за отчетный месяц	Не менее 25%
2.	Удельный вес диспансерных посещений в реестре за отчетный месяц	Не менее 5%
3.	Выполнение стандарта наблюдения беременных женщин по триместрам	В 100% случаях
4.	Выполнение стандарта наблюдения за детьми первого года жизни	В 100% случаях
5.	Выполнение стандарта диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью	В 100% случаях
6.	Выполнение объема манипуляций по смежным специальностям (отоларингология, хирургия, офтальмология, неврология, гинекология)	Не менее 50 манипуляций в течение месяца
7.	Выполнение объема пролеченных больных в дневном стационаре (стационаре на дому)	Не менее 5 пролеченных больных на 1 тыс. прикрепленного населения ежемесячно
8.	Проведение школ здоровья по утвержденным темам	Не менее 2-х школ в месяц
9.	Выполнение плана вакцинации прикрепленного населения	Не менее 98%
10.	Обоснованные жалобы прикрепленного населения на доступность и качество медицинской помощи в ОВП	0
11.	Случаи материнской и младенческой смертности и лиц трудоспособного возраста на дому от предотвратимых причин	0
Итого:

4.4.4. Перечень дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи и размер недоплаты (неоплаты) медицинских услуг в системе ОМС (приложение N 9)

Экспертиза КМП также включает выявление дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи, которые вносятся экспертом в соответствующие графы "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в круглосуточных стационарах и стационарозамещающих подразделениях" (приложение N 5) и "Сводного акта по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи" (приложение N 7). На основании этих данных рассчитывается сумма недоплаты (неоплаты) медицинских услуг, которая включается в рекламацию.

4.4.5. Анализ результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Результаты контроля качества медицинской помощи страховая медицинская организация направляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (филиал), в соответствии с установленным порядком.

Анализ результатов вневедомственного контроля качества медицинской помощи регулярно доводится до сведения руководства медицинских учреждений, органов управления здравоохранением муниципальных образований, Министерства здравоохранения Свердловской области и используется в повышении эффективности работы медицинского учреждения и качества медицинской помощи в системе ОМС.

4.5. Порядок согласования и обжалования результатов экспертизы

После проведения медико-страховой экспертизы на основании заполненных "Актов" эксперт-организатор оформляет итоговые данные - рекламации с копиями "Актов" и передает с регистрацией результаты экспертизы руководителю (ответственному лицу) медицинского учреждения. После передачи рекламации, в случае несогласия представителей медицинского учреждения с результатами медико-страховой экспертизы качества медицинской помощи, в течение 5 рабочих дней оформляется "Протокол разногласия" по форме приложения N 11, который передается в соответствующую страховую медицинскую организацию.

В течение следующих 5 рабочих дней СМО проводит повторную экспертизу с привлечением другого эксперта, не принимавшего участие в первичной экспертизе, либо предоставляет мотивированное обоснование отказа в проведении повторной экспертизы. После рассмотрения протоколов разногласий формируется итоговый вариант "Рекламации", который передается в МУ и филиал ТФОМС.

При недостижении согласия между СМО и медицинским учреждением по "Протоколам разногласий" проводится реэкспертиза вышестоящей экспертной структурой в системе ОМС (отделом организации вневедомственной экспертизы ТФОМС). Результатом этого может быть "Восстановительный счет" в случае уменьшения суммы рекламации. "Восстановительный счет" не может быть больше суммы рекламации.

В случае непризнания результатов реэкспертизы медицинским учреждением составляется мотивированная "Справка о разногласии" в произвольной форме, обязательно учитывающая результаты всех предыдущих экспертиз. "Справка" представляется в ТФОМС для проведения коллегиального разбора на экспертном совете ТФОМС с привлечением специалистов Министерства здравоохранения Свердловской области, УРГМА и др. Рассмотрение экспертной комиссией ТФОМС проводится в течение 10 рабочих дней и оформляется решением.

При отсутствии ответа по представленной рекламации в течение 10 рабочих дней от входящей даты регистрации СМО принимает решение о применении санкций в соответствии с данным "Положением" и действующим порядком оплаты медицинских услуг. "Протоколы разногласий", представленные в СМО позже установленных выше сроков - рассмотрению не подлежат.

Приложение N 1
к "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе ОМС
на территории Свердловской области"

Положение
о враче-эксперте качества медицинской помощи в системе ОМС

1. Общие положения

1.1. Врач-эксперт качества медицинской помощи (эксперт) - это врач, имеющий соответствующую квалификацию по проверяемому профилю и специальную подготовку по экспертизе качества оказания медицинской помощи в системе ОМС.

1.2. Основной задачей эксперта является осуществление контроля качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

1.3. На должность врача-эксперта принимаются квалифицированные врачи, имеющие медицинский стаж работы не менее 7 лет, а также имеющие высшую или первую квалификационную категорию/ученую степень.

1.4. В своей работе эксперт руководствуется действующим законодательством, документами о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи и другими нормативными актами в системе ОМС на территории Свердловской области.

1.5. Экспертам, осуществляющим ЭКМП в системе ОМС, выдается удостоверение с вкладышем о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну.

1.6. Данные об экспертах вносятся в областной регистр экспертов, утверждаемый в установленном порядке.

2. Врач-эксперт имеет право:

2.1. Требовать от администрации проверяемых медицинских учреждений представления всех необходимых для проведения экспертизы медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, журнал записи оперативных вмешательств, статистическую отчетность и т.д.) и использовать эту документацию на срок до 14 дней.

2.2. По согласованию с администрацией медицинского учреждения проводить обход подразделений с целью врачебного осмотра пациентов и очной экспертизы оказания медицинской помощи.

2.3. Получать необходимую информацию о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинского учреждения (подразделения).

2.4. Вносить предложения администрации медицинского учреждения по вопросам организации и повышения качества медицинской помощи на основании результатов проведенной экспертизы.

2.5. Вносить предложения по разработке и совершенствованию нормативных документов по ЭКМП в системе ОМС.

2.6. Отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями, или из- за недостаточности представленных ему материалов.

2.7. Отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа.

3. Врач-эксперт не имеет право:

3.1. В процессе экспертизы создавать препятствия деятельности персонала медицинского учреждения.

3.2. Проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

3.3. Задерживать медицинскую документацию, изъятую для экспертизы, на срок свыше указанного в п. 2.1.

4. Врач-эксперт обязан:

4.1. Проводить объективную квалифицированную экспертную оценку качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности в медицинских учреждениях, с которыми его работодатель имеет договорные отношения в системе ОМС.

4.2. Проводить экспертизу в соответствии с установленными нормативными документами на основании изучения медицинских документов, а в необходимых случаях - очную экспертизу.

4.3. В сложных случаях ставить вопрос о привлечении к экспертизе других специалистов, в том числе экспертов ТФОМС Свердловской области.

4.4. По результатам экспертизы оформлять "Акты экспертной оценки" и представлять их в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные трудовым договором.

4.5. Своевременно готовить и сдавать в СМО необходимую отчетность по итогам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

4.6. Заявлять самоотвод в случаях существования следующих оснований: является родственником стороны; лично, прямо или косвенно заинтересован в исходе экспертизы; находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в проверке.

4.7. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну.

4.8. Регулярно повышать квалификацию по своей медицинской специальности и по вопросам экспертизы КМП в системе ОМС.

5. Ответственность врача-эксперта:

Врач-эксперт несет ответственность в соответствии с законодательством РФ:

- за ненадлежащее качество проводимой экспертизы;

- за умышленное сокрытие или искажение результатов экспертизы;

- за несвоевременное представление отчетных документов;

- за несоблюдение врачебной и служебной тайны.

В случаях необъективного или некомпетентного проведения экспертизы эксперт несет административную, дисциплинарную, гражданско-правовую ответственность.

Приложение N 2
к "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе
ОМС на территории Свердловской области"

Положение о враче эксперте-организаторе в системе ОМС

1. Общие положения

1.1.Эксперт-организатор - это врач, организующий и контролирующий экспертизу КМП, обобщающий и анализирующий ее результаты.

1.2. Экспертом-организатором может быть врач, имеющий медицинский стаж работы не менее 7 лет, а также высшую или первую квалификационную категорию по любой медицинской специальности/ученую степень, подготовку по циклу организации здравоохранения и общественного здоровья и экспертизе качества оказания медицинской помощи в системе ОМС.

1.3. В своей работе эксперт руководствуется действующим законодательством, документами о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи и другими нормативными актами в системе ОМС на территории Свердловской области.

1.4. Экспертам, осуществляющим ЭКМП в системе ОМС, выдается удостоверение с вкладышем о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну.

1.5. Данные об экспертах вносятся в областной регистр экспертов, утверждаемый в установленном порядке.

2. Эксперт-организатор имеет право:

2.1. Проводить реестровую экспертизу.

2.2. Формировать экспертные группы для проведения экспертизы и реэкспертизы.

2.3. Представлять данные для формирования областного регистра экспертов.

2.4. Получать сведения о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинского учреждения, где осуществляется экспертиза КМП.

2.5. Проводить экспертизу КМП и выполнять функции врача-эксперта КМП при условии соответствия требованиям к врачам-экспертам КМП.

3. Эксперт-организатор обязан:

3.1. Организовать проведение реестровой экспертизы, всех видов экспертизы и реэкспертизы КМП, обеспечивать контроль качества экспертной работы в соответствии с действующими нормативными документами на территории Свердловской области, доводить ее результаты до сведения заинтересованных сторон и органов управления здравоохранением.

3.2. Своевременно знакомить администрацию и врачей медицинских учреждений с выходящими нормативными документами по вопросам вневедомственной экспертизы КМП.

3.3. Согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы КМП с администрацией медицинского учреждения.

3.4. Представлять после проведения ЭКМП в медицинском учреждении рекламации с копиями "Актов" в установленные сроки.

3.5. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну.

3.6. Своевременно представлять информацию в ТФОМС о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи (в т.ч. условий лицензирования и аккредитации), результатах рассмотрения жалоб и отчеты по экспертизе КМП в установленном порядке.

4. Ответственность врача-организатора экспертизы КМП

Эксперт-организатор несет ответственность в соответствии с законодательством РФ:

- за ненадлежащую организацию экспертной работы (в том числе несвоевременную отчетность);

- за умышленное сокрытие или искажение результатов экспертизы;

- за несоблюдение врачебной и служебной тайны.

Приложение N 3
к "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе ОМС
на территории Свердловской области"

Медико-технологический лист
для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений
(дневных стационаров, стационаров на дому)

Номер истории болезни	Номер страхового полиса	Ф.И.О. больного	Даты
			поступления	выписки
1	2	3	4	5

Характер госпитализации	Порядок направления на госпитализацию	МЭС (МТС) основного заболевания	МКБ-10 основного заболевания
6	7	8	9
1. Экстренная 2. Плановая	1. Планово из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) 2. Перевод из другого стационара 3. Скорая медицинская помощь 4. Медицина катастроф (санавиация) 5. Самообращение больного 6. Неотложно из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), дневного стационара 7. Направлен военкоматом

Критерии качества МТС	Результат
10	11
1. Достигнуты 2. Не достигнуты	1. Выписан 2. Перевод в другое отделение 3. Перевод в другое учреждение 4. Уход (самовольный или с разрешения) 5. Смерть 6. Перевод на амбулаторный этап

Графы 1-5, 8, 9 заполнить. В остальных графах обвести нужный код

Ф.И.О. лечащего врача (разборчиво)	Зав. отделением
Подпись	Подпись

Инструкция
по заполнению медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений
(дневных стационаров, стационаров на дому)

"Медико-технологический лист" (МТЛ) является основным первичным медико-страховым документом на этапе лечения в круглосуточном и дневном стационаре в системе ОМС на территории Свердловской области. Он предназначен для формирования реестра оказанных медицинских услуг в круглосуточном (дневном) стационаре и их последующей оплаты.

"Медико-технологический лист" заполняется в каждом случае лечения в круглосуточном (дневном) стационаре по заболеваниям, оплачиваемым из средств ОМС.

"Медико-технологический лист" является обязательным приложением к истории болезни в системе ОМС и хранится вместе с ней. На основании данных, указанных в "Медико-технологическом листе", заполняется "Реестр пролеченных больных", который является приложением к счету на оплату за произведенный объем работы в соответствии с медико-экономическими стандартами.

"Медико-технологический лист" должен заполняться только лечащим врачом Ответственность за правильность и достоверность сведений, внесенных в "Медико-технологический лист", несет лечащий врач (подтверждается его подписью) и контролируется зав. отделением. Внесение данных в МТЛ иными лицами не допускается.

Правила заполнения

Графа N 1 (номер истории болезни) - вписывается N истории болезни.

Графа N 2 (номер страхового полиса) - вписывается N страхового полиса ОМС,

выданного на территории РФ.

Графа N 3 (ФИО больного) - вписываются фамилия, имя, отчество больного.

Графа N 4 (дата поступления) - вписать дату поступления в стационар.

Графа N 5 (дата выписки) - вписать дату выписки (перевода, смерти).

Графа N 6 (характер госпитализации):

Код 6.1. (экстренная) - случаи госпитализации в экстренном порядке из поликлиники, санитарной авиацией, скорой помощью или самообращения без направления

Код 6.2 (плановая) - при наличии показаний к обоснованной госпитализации в стационар (круглосуточный, дневной) и наличии направления.

Графа N 7 (порядок направления на госпитализацию) - обвести нужный код.

Графа N 8 (МЭС основного заболевания) - указывается номер МЭСа основного заболевания. Основным заболеванием в медико-страховом понимании считается заболевание, которое послужило главным поводом для обоснованной госпитализации либо по отношению к которому были произведены основные финансовые затраты по диагностике и лечению ("страховая кодировка диагноза"). При отсутствии утвержденного МЭС на основное заболевание эта графа не заполняется.

Графа N 9 (МКБ - 10 основного заболевания) - вписать шифр основного заболевания в соответствии с "Международной классификацией болезней" 10 пересмотра 1996 года.

Графа N 10 (критерии качества МТС):

код 10.1 (достигнуты) - в случае достижения критериев качества лечения в соответствии с МЭС (при отсутствии МЭС - в соответствии с общепринятыми медицинскими технологиями) с обязательным отражением этого факта в истории болезни;

код 10.2 (не достигнуты) - ставится в случае недостижения или частичного достижения критериев качества.

Графа N 11 (результат):

код 11.1 (выписан) - законченный случай лечения, когда выполнен стандарт обследования и лечения в круглосуточном (дневном) стационаре и достигнуты критерии качества;

код 11.2 (переведен в другое отделение) - при обоснованном переводе в другое профильное отделение с заполнением 2-го МТЛ;

код 11.3 (переведен в другое учреждение) - перевод в другое учреждение для продолжения лечения при недостижении критериев качества;

код 11.4 (уход самовольный или с разрешения лечащего врача) - самовольный уход больного, выписка в связи с карантином или по эпид. показаниям, выписка при частичном выполнении МЭСа, когда госпитализация имеет только диагностическую или только лечебную цель по просьбе больного с соблюдением правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство ".

код 11.5 (смерть):

код 11.6 (перевод на амбулаторный этап) - выписка для продолжения лечения основного заболевания при недостигнутых критериях качества и наличии рекомендаций для амбулаторного этапа.

Коды 2-6 - незаконченные случаи лечения, когда критерии качества по МЭС не достигнуты.

Особые правила заполнения 2-х медико-технологических листов в круглосуточных стационарах

Два "Медико-технологических листа" при одной госпитализации заполняются при обоснованном переводе больного из одного профильного отделения в другое в одном медицинском учреждении со сменой "страховой кодировки диагноза" (сменой МЭС основного заболевания).

Примечания:

1. Диагностические (приемно-диагностические) отделения не являются профильными и не имеют права оформлять "Медико-технологический лист".

2. При заполнении второго "Медико-технологического листа" в графе N 4 указывается дата перевода (поступления) в другое отделение данного медицинского учреждения (при наличии показаний) или дата выполнения МЭС по первому основному заболеванию для случаев, описанных в п. 4.

3. В графе N 11 при заполнении 1-го МТЛ возможны следующие варианты:

код 1 - при законченных случаях, когда достигнуты критерии качества по первому МЭС;

код 2 - применяется для незаконченных случаев лечения в случаях обоснованного перевода в другое отделение при недостижении критериев качества по первому основному заболеванию (по п. 4 - код 2 - не используется).

4. В виде исключения! В одном отделении 2 МТЛ оформляются при условиях:

- последовательного проведения 2-х хирургических вмешательств, если по первому основному заболеванию выполнен МТС и достигнуты критерии качества;

- госпитализация в отделение патологии беременных, выполнение МТС и достижение критериев качества по первому основному заболеванию с последующим продолжением госпитализации беременной по другому МЭС.

Приложение N 4
К "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе ОМС
на территории Свердловской области"

Приложение
к Медико-технологическому листу для интенсивного этапа лечения

Код ОАР (ОРИТ) _______________

Номер истории болезни	N полиса	Дата рождения	Ф.И.О. пациента	Интенсивный этап лечения (ИЭЛ)
				Дата поступления в ОАР/ОРИТ	Дата окончания пребывания в ОАР/ОРИТ	Код ведущего синдрома (обвести)	Код МКБ-10 на ИЭЛ	Дорогостоящие технологии (обвести)	Продолжительность применения дорогостоящих технологий (в днях)	Выполнение стандарта лечения на ИЭЛ (обвести)	Результат ИЭЛ (обвести)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
						1.1, 1.2 2 3 4.1, 4.2 5 6.1, 6.2 7		1-ИВЛ 2-гемодиализ		1 - весь объем 2 - симптом. лечение 3 - неполный объем 4 - незначит. упущения	1 - выписан 2 - перевод в др. отделение 3 - перевод в ОАР др. учреждения 4 - уход (самовольный или с разрешения) 5 - смерть

Инструкция по заполнению
"Приложения к медико-технологическому листу для интенсивного этапа лечения"

"Код ОАР/ОРИТ" - внести код ОАР/ОРИТ, в котором лечился пациент на интенсивном этапе в соответствии с кодировкой ТФОМС.

Графа N 1 "Номер истории болезни" - вписать номер истории болезни.

Графа N 2 "N полиса" - вписать номер страхового полиса обязательного медицинского страхования больного.

Графа N 3 "Дата рождения" - вписать число, месяц, год рождения.

Графа N 4 "Ф.И.О. пациента" - вписать фамилию, имя, отчество пациента.

Графа N 5 "Дата поступления в ОАР/ОРИТ" - вписать дату поступления больного в отделение анестезиологии и реанимации.

Графа N 6 "Дата окончания пребывания в ОАР/ОРИТ" - вписать дату выписки, перевода больного из отделения анестезиологии и реанимации в другое отделение (либо дату перевода в другое медицинское учреждение, либо дату смерти, либо дату самовольного ухода).

Графа N 7 "Код ведущего синдрома" - обвести один из кодов, определяющий показания для госпитализации в ОАР/ОРИТ, тяжесть состояния больного и основные финансовые затраты на лечение:

- для синдрома сердечно-сосудистой недостаточности (S1) следует отметить кардиогенный (1.1) либо некардиогенный (1.2) шок;

- для синдрома острая почечная недостаточность (S4) следует отметить острая почечная недостаточность без гемодиализа (4.1) либо острая почечная недостаточность с проведением гемодиализа (4.2);

- для синдрома острая церебральная недостаточность (S6) следует отметить острая церебральная недостаточность без использования высокотехнологичных методик - "базовый стандарт" (6.1) или острая церебральная недостаточность с использованием высокотехнологичных методик (6.2). К высокотехнологичным методикам относятся: нейровизуализационные методы диагностики (компьютерная томография, ЯМР-томография); инвазивное мониторирование (повторные исследования внутричерепного давления с использованием имплантируемых систем и ликворного давления через поясничный прокол; нейрофизиологическое мониторирование; применение нимодипина; нейрохирургическая коррекция.

Графа N 8 "Код МКБ на ИЭЛ" - внести код МКБ заболевания, установленного на момент пребывания в ОАР/ОРИТ.

Графа N 9 "Дорогостоящие технологии" - если больному применяли искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), обвести код 1-ИВЛ; если проведен гемодиализ, обвести код 2-гемодиализ.

Графа N 10 "Продолжительность применения дорогостоящих технологий (в днях)" - если больному применяли искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), вписать количество дней, в течение которых больной был на ИВЛ. При продолжительности ИВЛ менее суток - указать 1 сутки. Если проведен гемодиализ, напротив кода 2 предыдущей графы указать количество сеансов.

Графа N 17 "Выполнение стандарта лечения" - отметить один из кодов:

- код 1 - весь объем, необходимый в данном конкретном случае в соответствии со стандартом лечения ведущего синдрома;

- код 2 - симптоматическое лечение при терминальных (иных) состояниях, не требующих выполнения всего объема стандарта лечения;

- код 3 - неполный объем - частичное выполнение необходимого объема стандарта лечения ведущего синдрома;

- код 4 - незначительные упущения в выполнении объема стандарта лечения ведущего синдрома, не повлекшие за собой негативных последствий и не повлиявшие на тактику ведения больного.

Графа N 22 "Результат ИЭЛ" - отметить один из кодов:

- код 1 выписан - законченный случай для интенсивного этапа лечения - ставится, когда больной выписан, либо переведен в другое учреждение (не в ОАР/ОРИТ) для завершения лечения;

- код 2 - перевод в др. отделение - законченный случай для интенсивного этапа лечения - если больной переведен в другое отделение данного медицинского учреждения;

- код 3 - переведен в другое учреждение (в ОАР/ОРИТ) - ставится, когда больной переведен в ОАР/ОРИТ другого медицинского учреждения для продолжения интенсивного этапа лечения;

- код 4 - уход (самовольный или с разрешения) из ОАР/ОРИТ;

- код 5 - смерть в ОАР/ОРИТ.

Приложение N 5
к "Положению о вневедомственной экспертизе качества
медицинской помощи в системе ОМС
на территории Свердловской области"

Акт
экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в круглосуточных стационарах и стационарозамещающих подразделениях

Эксп. случай	Эксп. выборка		Очная экспертиза		Реэкспертиза
Медицинское учреждение ____		Отделение ____		Счет N ____от ____		СМО (код) ___
Длительность госпитализации: факт/МЭС _____________________

Номер истории болезни	Номер страхового полиса					Ф.И.О. больного		МЭС основного заболевания									МКБ-10 основного заболевания
								По реестру				По данным экспертизы					По реестру		По данным экспертизы
1	2					3		8.1				8.2					9.1		9.2
Выполнение стандарта обследования					Доля в УКЛ		Оценка диагностических мероприятий (ОДМ) - указать невыполненные обследования									Причины невыполнения
12							13									14
1. весь объем обследования					0,4											1. Дефицит ресурсов 2. Перевод, преждеврем. выписка, смерть 3. Отказ 4. Неквалифицирован. действия 5. Небрежность 6. Тяжелое состояние 7. Дефицит кадров
2. незначительные упущения					0,3
3. частичный объем					0,2
4. малоинформативные исследования					0,1
5. обследование не проведено					0
Выполнение стандарта лечения					Доля в УКЛ		Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ) - указать невыполненные лечебные мероприятия									Причины невыполнения
15							16									17
1. весь объем лечения					0,3											1. Дефицит лекарств 2. Перевод, преждеврем. выписка, смерть 3. Отказ 4. Неквалифицирован. действия 5. Небрежность 6. Дефект МТС 7. Непереносимость
2. незначительные упущения					0,25
3. неполный объем					0,2
4. симптоматическое лечение					0,1
5. лечение не проведено					0
6. неадекватное лечение					0
Критерии качества МЭС			Оценка исхода лечения (ОИЛ)					Доля в УКЛ			Осложнения
											наличие			причины
10			18								19			20
1. Достигнуты 2. Не достигнуты			1. Выздоровление (ремиссия)					1,0			1. Есть 2. Нет			1. Обусловлены заболеванием 2. Обусловлены пациентом 3. Обусловлены медработником 4. Обусловлены средой
			2. Улучшение					0,75
			3. Без перемен (при непрерывно прогрессирующем заболевании)					0,6
			4. Без перемен					0,25
			5. Ухудшение					0
			6. Смерть					0
Результат				Оценка диагноза (ОД)
11				21						22							23
1. Выписан				1. Достоверный					0,15	1. Своевременный					0,1		1. Полный	0,05
2. Перевод в другое отделение				2. Недостоверный					0	2. Несвоевременный					0		2. Неполный	0
3. Перевод в другое учреждение
4. Уход (самовольный или с разрешения)
5. Смерть
6. Перевод на амбулаторный этап
Оперативное лечение		Характер госпитализации		Порядок направления на госпитализацию						Госпитализация			УКЛ		Код дефекта		Необоснованное превышение длительности лечения
24		6		7						25			26		27		28
1. Есть 2. Нет		1. Экстренная 2. Плановая		1. Планово из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) 2. Перевод из другого стационара 3. Скорой медицинской помощью 4. Медицина катастроф (санавиация) 5. Самообращение больного 6. Неотложно из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), дневного стационара 7. Направлен военкоматом						1. Обоснованная 2. Необоснованная
29. Способ оплаты:
				1. Снять с оплаты полностью 2. Тариф МЭС 3. Тарифный к/день 4. Профильный к/день

30. Экспертное заключение (описание выявленных дефектов): 30.1. По организации: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.2. Дефицит ресурсов (указать каких): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.3. По технологии лечебно-диагностического процесса: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 30.4. Прочие: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Рекомендации: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ "______" _________________ _____г.
Эксперт ___________	Код эксперта ______	Подпись __________
Эксперт-организатор _____	Код эксперта ______	Подпись __________

Инструкция по заполнению
"Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в круглосуточных стационарах и стационарозамещающих подразделениях"

"Акт экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в круглосуточных и стационарозамещающих подразделениях" ("Акт"). "Акт" является учетно-отчетным экспертным документом в системе ОМС на территории Свердловской области. "Акт" заполняется в соответствии с данной инструкцией врачом-экспертом, аттестованным и работающим в системе ОМС, по итогам экспертной проверки (экспертный случай, экспертная выборка, очная экспертиза, реэкспертиза) медицинской и страховой документации.

"Акт" является:

- основанием для оформления страховой медицинской организацией (СМО) "Рекламации" медицинскому учреждению в случаях выявления несоответствия оказанной медицинской помощи медико-экономическому стандарту (МЭС) или выявления дефектов в оказании медицинских услуг;

- отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начисления ему заработной платы;

- аналитическим документом, позволяющим оценивать объем и качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС, а также проводить мероприятия по улучшению качества медицинской помощи, используя данные заключения;

- "Акт" подписывается врачом-экспертом и копия его вместе с "Рекламацией" представляется ответственному лицу медицинского учреждения;

- "Акт" хранится в страховой медицинской организации в течение 3 лет и предъявляется по требованию ТФОМС или органов управления здравоохранения.

Графы N 1-3 - заполняются аналогично правилам заполнения граф N 1-3 "Инструкции по заполнению Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений".

Графа N 8.1 (МЭС основного заболевания по данным реестра) - заполняется на основании данных реестра и сверяется соответствие с графой 8 "Медико-технологического листа".

Графа N 8.2 (МЭС основного заболевания по данным экспертизы) - заполняется на основании представленной медицинской документации в соответствии с принципами "страховой кодировки диагноза", описанными в "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений" (графа N 8).

"Страховая кодировка диагноза" может отклоняться от оплаты и изменяться экспертом при медико-страховой экспертизе в следующих случаях:

- технической ошибки ввода информационных данных по основному заболеванию;

- необоснованного перевода из разряда "с ранее установленным диагнозом" в разряд "с впервые выявленным диагнозом";

- необоснованного завышения степени тяжести заболевания без достоверного отражения этого в медицинской документации;

- другие случаи необоснованного отнесения заболевания к более дорогостоящему без объективного подтверждения этого в документации;

- случаи выявления заболеваний, не относящихся к оплате из средств ОМС.

Примечание:

- графа 8.2 не заполняется в случае предъявления к оплате нелицензированных технологий при невыполнении МТС и/или отсутствии подтверждения экстренной госпитализации при экспертизе.

Графа N 9.1 (МКБ-10 основного заболевания по данным реестра) - заполняется на основании данных реестра и сверяется соответствие с графой 9 "Медико-технологического листа".

Графа N 9.2 (МКБ-10 основного заболевания по данным экспертизы) - заполняется на основании медицинских документов, представленных на экспертизу, в соответствии с графой 8.2. "Акта".

Графа N 12 (выполнение стандарта обследования):

код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения всех обязательных исследований. При этом учитываются обследования (необходимые для постановки полного, обоснованного и своевременного диагноза в соответствии с уровнем аккредитации данного подразделения) и сделанные в стационаре и/или на догоспитальном этапе с отражением в истории болезни: место исследования, дата, результат.

Примечание: исследования, внесенные в МЭС с пометкой "по показаниям", не относятся к обязательному объему.

код 2 (незначительные упущения) - ставится тогда, когда невыполнение этих исследований не влияет на формулировку диагноза, на основные принципы его лечения и на достижение критериев качества;

код 3 (частичный объем) - ставится в случаях:

- выполнения части обязательного объема стандарта обследования, который позволяет верифицировать диагноз соответственно уровню аккредитации данного подразделения;

- отсутствия исследований, позволяющих верифицировать сопутствующее заболевание, ранее не установленное, или уточнить степень тяжести ранее выявленного сопутствующего заболевания, влияющего на достижение качества по основному заболеванию;

код 4 (малоинформативные исследования) - ставится тогда, когда проведенные исследования по содержанию и качеству не позволяют установить полный, обоснованный и своевременный диагноз;

код 5 (обследование не проведено) - ставится в случае отсутствия обязательных исследований в стационаре и на догоспитальном этапе.

При отсутствии МЭС выполнение стандарта обследования отмечается в соответствии с общепринятыми медицинскими технологиями.

Графа N 13 (оценка диагностических мероприятий - ОДМ) - при отметке кодов 2, 3, 4, гр.12 указать невыполненные обследования по МЭС основного заболевания и по сопутствующему заболеванию при отметке 12.3.

Графа N 14 (причины невыполнения стандарта обследования):

код 1 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения обязательного объема обследования;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - ставится в случае, когда не было реальной возможности выполнения обязательных исследований по причине перевода, преждевременной выписки или смерти больного;

код 3 (отказ) - ставится в том случае, если отказ от обследования документально оформлен в истории болезни в соответствии с действующими "Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ" статьи 33 и 34, оценивать наличие и соблюдение правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство".

код 4 (неквалифицированные действия) - отмечается при выполнении исследований, не позволяющих поставить достоверный, своевременный диагноз;

код 5 (небрежность) - ставится в случаях необоснованного невыполнения утвержденного, описанного в истории болезни плана обследования;

код 6 (тяжелое состояние) - ставится в случае наличия документально подтвержденных противопоказаний для проведения обследования из-за тяжести состояния больного;

код 7 (дефицит кадров) - ставится в случае отсутствия кадров для выполнения

обязательных обследований.

Примечание: для оценки проведенного обследования в истории болезни должны быть результаты лабораторных и функционально-инструментальных методов исследования, либо записи о результатах исследований, проведенных на догоспитальном этапе или в других ЛПУ.

Графа N 15 (выполнение стандарта лечения);

код 1 (весь объем) - ставится в случае соответствия стандарту лечения МЭСа с учетом принципов клинической фармакотерапии и доказательной медицины (но не менее 50% по длительности курсовой дозы базовых, этиопатогенетических препаратов), а также с четом адекватности выполненного оперативного вмешательства;

код 2 (незначительные упущения) - ставится тогда, когда при адекватности базовой терапии невыполнение некоторых лечебных мероприятий не повлияло на достижение критериев качества МЭС;

код 3 (неполный объем) - ставится в случаях:

- невыполнения базового, патогенетического курса лечения (то есть менее 50% базового курса по длительности), требующегося для достижения критериев качества по МЭС;

- нарушения правил клинической фармакотерапии сопутствующих заболеваний, влияющих на достижение критериев качества по основному заболеванию;

код 4 (симптоматическое лечение) - ставится в случае использования лекарственных средств, направленных только на устранение или уменьшение основных клинических симптомов заболевания без базовой этиопатогенетической терапии;

код 5 (лечение не проведено) - ставится в случае невыполнения стандарта лечения МЭСа, либо в случае госпитализации только с целью диагностики, либо в случае отсутствия в истории болезни листа назначения и/или отсутствии ежедневных отметок о выполнении назначенного лечения;

код 6 (неадекватное лечение) - ставится тогда, когда имеются нарушения правил клинической фармакотерапии при выполнении стандарта лечения.

Примечание:

- в случаях оперативного вмешательства оценивается адекватность выполненной операции;

- при выявлении случаев использования средств, противопоказанных в акушерстве или в неонатологии, расценивать как неадекватное лечение (для службы родовспоможения).

Графа N 16 (оценка лечебных мероприятий - ОЛМ) - указать значимые невыполненные лечебные мероприятия по МТС.

Графа N 17 (причины невыполнения стандарта лечения):

код 1 (дефицит лекарств) - ставится в случае отсутствия медикаментов или оборудования, необходимых для проведения базовой этиопатогенетической терапии;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - трактуется аналогично требованиям кода 2 графы 14;

код 3 (отказ) - трактуется аналогично требованиям кода 3 графы 14;

код 4 (неквалифицированные действия) - ставится в случаях назначения только симптоматических, индифферентных средств или средств с недоказанной эффективностью, а также при нарушении правил клинической фармакотерапии;

код 5 (небрежность) - ставится в случаях необоснованного невыполнения утвержденного, описанного в истории болезни плана лечения;

код 6 (непереносимость) - ставится в случае документального отражения этого состояния в истории болезни с указанием конкретного препарата и типа реакции.

Графа N 10 (критерии качества МЭС) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 10 "Инструкции по заполнению Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений". При проведении очной экспертизы реализации медицинских услуг данная графа не заполняется.

Графа N 18 (оценка исхода лечения - ОИЛ):

код 1 (выздоровление, ремиссия)

Выздоровление - это исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого, обострения хронического заболевания (в том числе "выздоровление с дефектом", под которым понимается: достижение стабилизации заболевания после утраты органа или части органа), либо какой-то его функции без значительных функциональных нарушений этого органа и жизнедеятельности всего организма.

Ремиссия - это этап течения хронического заболевания, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением его проявлений (полная клинико-лабораторная ремиссия);

код 2 (улучшение) - ставится в случаях:

- достижения неполной клинико-лабораторной ремиссии при хронических заболеваниях;

- положительной динамики имеющихся в истории болезни клинических и лабораторно- инструментальных данных;

код 3 (без перемен при непрерывно прогрессирующем заболевании) - ставится в случае отсутствия положительной динамики в течении безусловно прогрессирующего хронического заболевания, когда ввиду его течения даже полное выполнение стандарта медицинской технологии не позволяет достигнуть стабилизации процесса;

код 4 (без перемен) - ставится в случае отсутствия динамики в течении иного заболевания, не относящегося к безусловно прогрессирующему хроническому заболеванию;

код 5 (ухудшение) - ставится в случаях отрицательной динамики заболевания или развития его осложнений;

код 6 (смерть).

Графа N 19 (наличие осложнений):

код 1 (есть) - ставится в случаях:

- ятрогенные осложнения;

- осложнения, возникающие во время пребывания больного в стационаре;

- осложнения, диагностированные у больного в стационаре, но имевшиеся у больного до госпитализации;

код 2 (нет) - ставится в случаях отсутствия осложнений.

Графа N 20 (причины осложнений):

код 1 - осложнения обусловлены тяжестью течения или атипичностью заболевания;

код 2 - осложнения обусловлены виновным (умышленным или случайным) действием или бездействием пациента;

код 3 - осложнения обусловлены виновным (умышленным или случайным) действием или бездействием медицинского работника;

код 4 - осложнения, обусловленные госпитальной средой и не подпадающие под коды 1, 2, 3 данной графы.

Графа N 11 (результат) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 11 "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений". При проведении очной экспертизы реализации медицинских услуг данная графа не заполняется.

Графы N 21-23 (оценка диагноза - ОД).

Графа N 21 (оценка достоверности диагноза):

код 1 (диагноз достоверен) - когда диагноз основного заболевания базируется на результатах объективных исследований. Анамнестические данные учитываются как диагностическая информация;

код 2 (диагноз недостоверен) - когда диагноз основного заболевания не соответствует объективным данным в истории болезни и диагностическим критериям.

Графа N 22 (оценка своевременности клинического диагноза):

код 1 (своевременный) - когда "рабочий диагноз" установлен не позднее 3-х суток с момента поступления, не позднее 10 дней - обоснован полный клинический диагноз. Для ургентной патологии (угрожающие жизни состояния) допускается временное формулирование диагноза на уровне синдрома;

код 2 (несвоевременный) - когда не выполнены условия, описанные в коде 1 данной графы.

Графа N 23 (оценка полноты, однозначности в формулировке диагноза):

код 1 (полный, развернутый, однозначный, правильно сформулированный) - когда в клиническом диагнозе отражены основное и другие (сопутствующие) заболевания с указанием степени тяжести, формы, стадии, функции и др. структурных элементов согласно современной общепринятой классификации заболеваний в соответствии с ресурсными возможностями медицинского учреждения;

код 2 (неполный, неразвернутый, неоднозначный, неправильно сформулированный) - когда нарушены положения кода 1 данной графы и формулировка не соответствует современной классификации заболевания.

Графа N 24 (оперативное лечение):

код 1 (есть) - оперативное вмешательство выполнено;

код 2 (нет) - оперативное вмешательство не проводилось.

Графа N 6 (характер госпитализации) заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 6 "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и стационарозамещающих подразделений".

Графа N 7 (порядок направления на госпитализацию) - обвести нужный код.

Графа N 25 (обоснованность госпитализации):

код 1 (обоснованная) ставится в случаях госпитализации:

- больных с острыми, подострыми и обострениями хронических заболеваний (или синдромов), нуждающихся в круглосуточном госпитальном режиме, интенсивной терапии и оперативном лечении либо в круглосуточном врачебном наблюдении (последнее не относится для дневных стационаров), требующих пребывания в медицинском учреждении данного уровня аккредитации и соответствующего медицинского профиля;

- больных с травмами, отравлениями, родами, патологией беременности, требующих стационарного лечения, в медицинском учреждении данного уровня аккредитации и соответствующего медицинского профиля;

- больных с целью проведения диагностических исследований или лечения, требующих стационарного режима в медицинском учреждении данного уровня и соответствующего медицинского профиля;

- больных - носителей возбудителей инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям;

код 2 (необоснованная) - в прочих случаях, не описанных в коде 1 данной графы.

Графа N 26 (УКЛ) - уровень качества лечения - это усредненный оценочный коэффициент, отражающий степень выполнения МЭС при законченном случае лечения (код 11.1 "Акта") и определяющий "медицинскую составляющую" рекламации при значении ниже допустимого (т.е. <= 0,8). В графу вписывается значение уровня качества лечения, определяемое согласно "Методике расчета уровня качества лечения (УКЛ) при медико-страховой экспертизе в условиях ОМС" (п. 3 раздел IV "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Свердловской области"). УКЛ рассчитывается только на законченные случаи лечения и на те нозологии, которые имеют утвержденные МЭС. При отсутствии МЭС (страховая кодировка по МКБ) УКЛ не подсчитывается.

При проведении очной экспертизы реализации медицинских услуг данная графа не рассчитывается.

Графа N 27 (код дефекта) - указывается код дефекта согласно "Перечню дефектов и нарушений, выявленных при экспертизе КМП и размер недоплаты (неоплаты) медицинских услуг в системе ОМС" (п. 3 раздел IV "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Свердловской области")

Графа N 28 (необоснованное превышение длительности лечения) - вписать число дней, в течение которых нет документального подтверждения фактов реализации лечебно-диагностических медицинских услуг в стационаре, либо число дней после достижения критериев качества по МЭС.

При проведении очной экспертизы реализации медицинских услуг данная графа не заполняется.

Графа N 29 (способ оплаты) - обвести нужный код в соответствии с действующим положением об оплате.

Графа N 30 (экспертное заключение) - описание выявленных дефектов:

графа N 30.1 (по организации) - указать организационные дефекты, влияющие на качество оказания медицинской помощи в данном случае, и нарушение прав застрахованных. Осуществлять контроль наличия и соблюдения правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство";

графа N 30.2 (дефицит ресурсов) - указать каких;

графа N 30.3 (по технологии лечебно-диагностического процесса) - указать имеющиеся в данном экспертном случае нарушения по технологии лечебно-диагностического процесса;

графа N 30.4 (прочие) - указать другие выявленные нарушения, в том числе технические ошибки и несоответствие данных реестра медико-технологическому листу.

Рекомендации - предложения по устранению выявленных причин ненадлежащего качества в оказании медицинской помощи в данном экспертном случае.

Приложение N 6
к "Положению о вневедомственной
экспертизе качества медицинской помощи
в системе ОМС на территории Свердловской области"

Акт
экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР (ОРИТ)

Эксп. случай	Эксп. выборка		Очная экспертиза		Реэкспертиза
Медицинское учреждение _____		ОАР (ОРИТ) ___		Счет N ___от ____		СМО (код) ___

Номер истории болезни	Номер страхового полиса	Ф.И.О. больного			Код ведущего синдрома			МКБ-10 На ИЭЛ
					По реестру	По данным экспертизы		По реестру		По данным экспертизы
1	2	4			7.1	7.2		8.1		8.2
Выполнение стандарта обследования			Доля в УКЛ	Оценка диагностических, мероприятий (ОДМ) - указать невыполненные обследования					Причины невыполнения
11				12					13
1 весь объем обследования			0,3						1. Дефицит ресурсов 2. Перевод, преждеврем. выписка, смерть 3. Неквалифицирован. действия 4. Небрежность
2. малоинформативные исследования			0,1
3. частичный объем			0,15
4. незначительные упущения			0,25
5. обследование не проведено			0
Выполнение стандарта мониторинга			Доля в УКЛ	Оценка мониторинга (ОМ) - указать невыполненные мероприятия по мониторингу					Причины невыполнения
14				15					16
1. весь объем обследования			0,1						1 Дефицит ресурсов 2. Неквалифицированные действия
2. частичный объем			0,05
3. мониторинг не проведен			0
Выполнение стандарта лечения			Доля в УКЛ	Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ) - указать невыполненные лечебные мероприятия					Причины невыполнения
17				18					19
1. весь объем лечения			0,6						1. Дефицит лекарственных средств 2. Перевод, смерть 3. Неквалифицированные действия 4. Небрежность 5. ЛС вне "Перечня"
2. симптоматическое лечение			0,25
3. неполный объем			0,4
4. незначительные упущения			0,5
5. лечение не проведено			0
6. полипрагмазия			0,35
7. неадекватное лечение			0
Критерии качества на ИЭЛ				Оценка исхода ИЭЛ			Доля в УКЛ		Результат ИЭЛ
20				21					22
1. Достигнуты 2. Не достигнуты				1. Клинико-лаб. улучшение			1,0		1. Выписан
				2. клиническое улучшение			0,8		2. Перевод в другое отделение
				3. Без перемен			0,5		3. Перевод в ОАР другого учреждения
				4 Ухудшение			0,3		4 Уход (самовольный или с разрешения)
				5. Смерть			0		5. Смерть
Код дефекта				Обоснованность пребывания в ОАР/ОРИТ			УКЛ		Способ оплаты
23				24			25		26
				1. Обоснованное пребывание 2. Необоснованное пребывание					1. Снять с оплаты полностью 2. Тариф синдрома 3. Средняя стоимость 1 дня пребывания в ОАР (ОРИТ)

27. Экспертное заключение (описание выявленных дефектов): 27.1. По организации: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 27.2. Дефицит ресурсов (указать каких): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 27.3. По технологии лечебно-диагностического процесса: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 27.4. Прочие: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 28. Рекомендации: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ "_____" _____________________ ___________г.
Эксперт ___________	Код эксперта _________	Подпись __________
Эксперт-организатор ____	Код эксперта ________	Подпись __________

Инструкция
о заполнению "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР (ОРИТ)"

Графа N 1 "номер истории болезни" - вписать N истории болезни.

Графа N 2 "номер страхового полиса" - вписать номер страхового полиса.

Графа N 4 "ФИО пациента" - вписать фамилию, инициалы пациента.

Графа N 7.1 "код ведущего синдрома по реестру" - внести код ведущего синдрома, предъявленного медицинским учреждением, согласно утвержденной классификации реанимационных синдромов.

Графа N 7.2 "код ведущего синдрома по данным экспертизы" - внести код ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния больного и основные финансовые затраты на лечение по данным экспертизы.

Графа N 8.1 "код МКБ-10 на ИЭЛ по реестру" - внести шифр МКБ-10, указанный медицинским учреждением по реестру на интенсивном этапе лечения.

Графа N 8.2 "код МКБ-10 на ИЭЛ по данным экспертизы" - внести шифр МКБ-10 в соответствии ведущему реанимационному синдрому, выставленному экспертом.

Графа N 11 "выполнение стандарта обследования":

код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения всего обязательного объема исследований, перечисленного в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома, необходимого для обоснованной и своевременной верификации ведущего синдрома и позволяющего определить адекватную тактику лечения;

код 2 (малоинформативные исследования) - ставится в случае, когда проведенные исследования не позволяют достоверно, полно, обоснованно, своевременно верифицировать ведущий синдром и определить адекватную тактику лечения;

код 3 (частичный объем) - ставится в случае, когда значимые для диагностики ведущего синдрома исследования проведены не в полном объеме;

код 4 (незначительные упущения) - ставится в случае, когда невыполнение некоторых обязательных исследований по ведущему синдрому не повлияло на тактику ведения больного и исход;

код 5 (обследование не проведено) - ставится в случае отсутствия обязательных исследований, перечисленных в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома.

Графа N 12 "оценка диагностических мероприятий" - указать невыполненные исследования, перечисленные в диагностическом стандарте данного ведущего синдрома и влияющие на своевременную верификацию синдрома и тактику ведения больного.

Графа N 13 "причины невыполнения":

код 1 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения обязательного объема обследования при данном ведущем реанимационном синдроме;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - ставится в случае, когда причиной невыполнения обязательных исследований явились перевод, преждевременная выписка или смерть;

код 3 (неквалифицированные действия) - ставится при необоснованном невыполнении обязательных исследований, перечисленных в стандарте диагностики ведущего реанимационного синдрома;

код 4 (небрежность) - отмечается при необоснованном невыполнении утвержденного врачом, заведующим отделением, консультантом плана обследования.

Графа N 14 "выполнение стандарта мониторинга":

код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения динамического наблюдения (в том числе с использованием следящей аппаратуры), необходимого для обеспечения адекватной тактики ведения больного;

код 2 (частичный объем) - ставится в случае, когда динамическое наблюдение (в том числе с использованием следящей аппаратуры) выполнено не в полном объеме;

код 3 (мониторинг не проведен) - ставится в случае, когда динамическое наблюдение (в том числе с использованием следящей аппаратуры) не проводилось.

Графа N 15 "оценка мониторинга" - указать невыполненные исследования, перечисленные в стандарте мониторинга данного ведущего синдрома.

Графа N 16 "причины невыполнения":

код 1 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения мониторинга параметров, обязательных при данном ведущем реанимационном синдроме;

код 2 (неквалифицированные действия) - ставится в случаях невыполнения мониторинга обязательных параметров.

Графа N 17 "выполнение стандарта лечения":

код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения всех лечебных мероприятий, перечисленных в стандарте лечения данного ведущего синдрома с учетом состояния больного;

код 2 (симптоматическое лечение) - ставится в случае назначения лекарственных средств, не влияющих на устранение или уменьшение основных клинических симптомов реанимационного синдрома;

код 3 (неполный объем) - ставится в случае невыполнения стандарта лечения реанимационного синдрома (менее 50% базового курса), требующегося для достижения критериев качества на ИЭЛ;

код 4 (незначительные упущения) - ставится в случае, когда невыполнение некоторых лечебных мероприятий при терапии реанимационного синдрома не повлияло на достижение критериев качества на ИЭЛ;

код 5 (лечение не проведено) - ставится в случае невыполнения обязательного стандарта лечения реанимационного синдрома, либо в случае отсутствия реанимационной карты, листа назначения на интенсивном этапе лечения и/или отсутствия отметок о выполнении назначенного лечения;

код 6 (полипрагмазия) - ставится в случае единовременного, необоснованного применения нескольких (5 и более) лекарственных средств, если среди них есть препараты, имеющие однонаправленное действие, или при взаимодействии назначенных лекарственных средств могут усугубляться нежелательные эффекты;

код 7 (неадекватное лечение) - ставится тогда, когда имеются нарушения принципов клинической фармакотерапии и доказательной медицины, приведшие к неблагоприятным последствиям.

Графа N 18 "оценка лечебных мероприятий" - указать невыполненные лечебные мероприятия, перечисленные в стандарте лечения данного ведущего синдрома.

Графа N 19 "причины невыполнения стандарта лечения":

код 1 (дефицит лекарственных средств) - ставится в случаях реального отсутствия лекарственных средств или расходных материалов, необходимых для проведения базовой терапии ведущего реанимационного синдрома;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - ставится в случае, когда причиной невыполнения стандарта терапии реанимационного синдрома явились перевод, преждевременная выписка или смерть;

код 3 (неквалифицированные действия) - ставится в случае назначения пациенту лекарственных средств, не соответствующих требованиям стандарта лечения, клинической фармакотерапии и доказательной медицины при данном реанимационном синдроме;

код 4 (небрежность) - ставится в случаях необоснованного невыполнения утвержденного врачом, заведующим отделением (консультантом) плана лечения;

код 5 (назначение лекарственных средств, не включенных во "Временный перечень ЛС") - ставится в случаях назначения медикаментов, не включенных в утвержденный "Временный перечень ЛС для интенсивного этапа лечения".

Графа N 20 "критерии качества на ИЭЛ":

код 1 (достигнуты) - ставится при наличии объективных данных, подтверждающих ликвидацию нарушений жизненно важных функций, требующих наблюдения в ОАР;

код 2 (не достигнуты) - ставится в случае не устранения (полного или частичного) нарушений функций жизненно важных органов и систем, требующих пребывания пациента в ОАР.

Графа N 21 "исход ИЭЛ":

код 1 (клинико-лабораторное улучшение) - ставится при документально подтвержденной положительной динамике в состоянии больного и данных лабораторно-диагностических исследований;

код 2 (клиническое улучшение) - ставится при документально подтвержденной положительной динамике в состоянии больного;

код 3 (без перемен) - при отсутствии документальной подтвержденной динамики в состоянии больного;

код 4 (ухудшение) - при отрицательной динамике в состоянии больного.

Графа N 22 "результат ИЭЛ":

код 1 (выписан) - законченный случай лечения для интенсивного этапа ставится в случае, когда больной либо выписан из ОАР, либо переведен в другое МУ (не в ОАР) для завершения лечения;

код 2 (перевод в другое отделение) - законченный случай, ставится в случае, когда больной при наличии объективных данных, подтверждающих ликвидацию нарушений жизненно важных функций, переводится в другое отделение данного медицинского учреждения для дальнейшего лечения;

код 3 (переведен в ОАР другого МУ) - ставится в случае, когда больной переведен в ОАР другого медицинского учреждения для продолжения интенсивного этапа лечения при недостижении критериев качества на ИЭЛ в данном медицинском учреждении;

код 4 (уход самовольный или с разрешения) - незаконченный случай, ставится в случае недостижения критериев качества на ИЭЛ в связи с уходом больного из ОАР, при этом следует оценивать наличие и соблюдение правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство";

код 5 (смерть) - незаконченный случай.

Графа N 23 "код дефекта" - указывается код дефекта соответственно "Перечню дефектов и нарушений, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи и размера недоплаты (неоплаты) медицинских услуг в системе ОМС" (Приложение N 9 "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в условиях ОМС на территории Свердловской области".

Графа N 24 "обоснованное пребывание в ОАР":

код 1 (обоснованное пребывание) - ставится при наличии объективных данных, подтверждающих нарушение жизненно важных функций органов и систем, требующих наблюдения в ОАР;

код 2 (необоснованное пребывание) - ставится в случае пребывания больного в ОАР при отсутствии нарушений жизненно важных функций, требующих коррекции в условиях ОАР.

Графа N 25 (УКЛ) - уровень качества лечения - это усредненный оценочный коэффициент, отражающий степень выполнения стандарта реанимационного синдрома при законченном случае лечения (код 1, 2 графы 22 "Акта") и определяющий "медицинскую составляющую" рекламации при значении ниже допустимого (= или < 0,8). Вписывается значение УКЛ, определяемое по "Методике расчета уровня качества лечения на интенсивном этапе лечения" (пункт 4.4.2 раздела 4 "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в условиях ОМС на территории Свердловской области").

Графа N 26 "способ оплаты" - обвести нужный код в соответствии с "Положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС".

Графа N 27 "экспертное заключение" - описание выявленных дефектов:

графа N 27.1 (по организации) - указать организационные дефекты, влияющие на качество оказания медицинской помощи и нарушение прав застрахованного в данном экспертном случае. Осуществлять контроль наличия и соблюдения правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство";

графа N 27.2 (дефицит ресурсов) указать каких (кадровых, материально-технических);

графа N 27.3 (по технологии лечебно-диагностического процесса) - указать имеющиеся нарушения по технологии лечебно-диагностического процесса в данном экспертном случае.

Графа N 27.4 (прочие) - указать другие выявленные нарушения, в том числе технические ошибки и несоответствие данных реестра медико-технологического листу.

Графа N 28 - рекомендации по устранению выявленных причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи,

Примечание:

1) если больной поступал в ОАР более одного раза за одну госпитализацию, "Акт экспертной оценки в ОАР" заполняется на каждый случай пребывания в ОАР;

2) при очной экспертизе заполняются графы "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР": 7.2; 8.2; 11; 14; 17; 24; (при наличии данных в истории болезни).

Приложение N 7
к "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе ОМС
на территории Свердловской области"

Сводный акт
по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи без учета посещений в службе родовспоможения /в службе родовспоможения*

Код МУ _____ Номер счета ______ Дата _______ СМО (код) ___________

N	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)	ФИО пациента	Код врача	Посещения					Срок беременности	Код основного дефекта	Коды прочих дефектов
				Дата	Код посещения		МКБ-10
					по реестру	по результатам экспертизы	по реестру	по результатам экспертизы
1	2	3	4	5	6.1	6.2	7.1	7.2	8	9	10
	Отделение

Заключение эксперта (необходимо отмечать также наличие и соблюдение правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство", в случаях обращений граждан, особенно связанных с прививками) ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата экспертизы ____ ФИО эксперта _________ Код эксперта ______ Подпись ________

* - подчеркнуть вариант "в службе родовспоможения, либо без учета посещений по службе родовспоможения"

Инструкция по заполнению
"Сводного акта по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи" ("Сводный акт посещений")

"Сводный акт посещений" заполняется в 2-х вариантах: 1 - по результатам экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи без учета посещений беременных, 2 - по результатам экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи в службе родовспоможения.

Графа N 1 (N) - указывается порядковый номер экспертируемой медицинской услуги (посещения).

Графа N 2 (документ, удостоверяющий личность: серия, номер) - вносятся сведения из документа, удостоверяющего личность (паспорт, полис и др.).

Графа N 3 (ФИО пациента) - вписывается фамилия, имя, отчество больного.

Графа N 4 (код врача) - код врача, оказавшего медицинскую услугу.

Графа N 5 (дата посещения) - вносится дата посещения.

Графа N 6.1 (код по реестру) - вносится код посещения по данным реестра.

Графа N 6.2 (код после экспертизы) - вносится код посещения по данным проведенной экспертизы.

Графа N 7.1 (МКБ-10 по реестру) - вписать шифр основного заболевания, по поводу которого выполнено посещение, в соответствии с "Международной классификацией болезней" 10 пересмотра 1996 года (по данным реестра).

Графа N 7.2 (МКБ-10 после экспертизы) - вписать шифр основного заболевания, по поводу которого выполнено посещение, по данным проведенной экспертизы.

Графа N 8 (срок беременности) - вносится срок беременности на дату посещения (заполняется только при экспертизе амбулаторно-поликлинической помощи в службе родовспоможения).

Графа N 9 (код основного дефекта) - указывается только один наиболее финансово значимый код дефекта из "Перечня дефектов и нарушений, выявленных при экспертизе КМП, и размер недоплаты (неоплаты) медицинских услуг в системе ОМС" (Приложение N 9 к "Положению о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Свердловской области")

Графа N 10 (прочие коды дефектов) - указываются прочие коды дефектов из "Перечня дефектов и нарушений, выявленных при экспертизе КМП, и размер недоплаты (неоплаты) медицинских услуг в системе ОМС".

Приложение N 8
К "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе ОМС
на территории Свердловской области"

Экспертная оценка
показателей работы ОВП по "модели конечных результатов" (МКР)

Таблица N 1

МУ _________

СМО (код) ______

за _____ 200___г.

N	Показатели	Нормативное значение	Предъявлено ОВП	Принято СМО	Доля оплаты оставшейся части средств подушевого норматива (от 15%)		Принято ТФОМС
					при достижении нормативного уровня	Факт (филиал)
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Структура посещений в реестрах:	Абс. / %
1.1	Профилактические	не < 25%			10%
1.2	Диспансерные	не < 5%			10%
2	Диспансеризация населения:
2.1	выполнения стандарта наблюдения беременных по триместрам	100%			10%
2.2	выполнения стандарта наблюдения детей 1-го года жизни	100%			10%
2.3	пациентов с гипертонической болезнью*	100%			10%
3	Выполнение объема манипуляций по смежным специальностям (отоларингология, хирургия, офтальмология, неврология, гинекология)	не < 50 манипуляций (абс. кол-во)			10%
4	Выполнение объема пролеченных больных в дневном стационаре (стационаре на дому)	не < 5 на 1 тыс. населения ежемесячно			10%
5	Школы здоровья:	Не < 2-х в месяц	Даты занятий		10%
5.1	Сахарный диабет
5.2	Бронхиальная астма
5.3	Гипертоническая болезнь
5.4	Ишемическая болезнь сердца
5.5	Репродукция и планирование семьи
5.6	Школа матерей и грудного вскармливания
6	Жалобы населения	Отсутствие жалоб			10%
7	Случаи материнской, младенческой смерти и лиц трудоспособного возраста на дому от предотвратимых причин	Отсутствие случаев			10%
8	Выполнение плана вакцинации	Не < 98% от плана			10%
				Итого

Врач ОВП _____________________ Главный врач МУ _______________ Директор СМО (Гл. эксперт) _______

Директор филиала ТФОМС (Гл. эксперт) ______ Руководитель МЭУ ТФОМС ________________ Руководитель ЭУ ТФОМС _________________

Примечание: * пункт 2.3 рассчитывается в ОВП, где в составе прикрепленного населения отсутствует детское население, либо беременные женщины (вместо пунктов 2.1 или 2.2.)

Инструкция по заполнению формы
"Экспертная оценка показателей работы ОВП по "модели конечных результатов" (МКР)

Графа N 4 заполняется врачом ОВП после завершения отчетного месяца на основании данных реестра посещений (с манипуляциями), реестра пролеченных больных в дневном стационаре (стационаре на дому) и отчетных форм:

- в строке 1.1 указывается удельный вес профилактических посещений (взрослого и детского населения) в структуре посещений по реестру за отчетный месяц;

- в строке 1.2 указывается удельный вес диспансерных посещений (взрослого и детского населения) в структуре посещений по реестру за отчетный месяц;

- в строке 2.1 указывается абсолютное количество беременных женщин, завершивших I, II или III триместры в отчетном месяце;

- в строке 2.2 указывается абсолютное количество детей, которым исполнился 1 год в отчетном месяце;

- в строке 2.3 указывается абсолютное количество пациентов с гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете и принятых врачом ОВП за отчетный месяц по плану диспансеризации;

- в строке 3 указывается абсолютное количество манипуляций по смежным специальностям согласно данных реестра;

- в строке 4 указывается количество пролеченных в дневном стационаре (стационаре на дому) больных в расчете на 1 тыс. прикрепленного населения;

- в строках 5.1-5.6 вписываются даты занятий по указанным темам;

- строка 6 врачом общей практики не заполняется;

- в строке 7 указываются случаи материнской, младенческой смертности, случаев смерти на дому лиц трудоспособного возраста в абсолютных цифрах за отчетный месяц;

- в строке 8 указывается фактическое выполнение плана профилактических прививок в процентах от запланированного на отчетный месяц объема;

Графа N 5 заполняются ответственным лицом СМО (главным экспертом) после проверки данных, представленных врачом общей практики:

- по строке 2.1 - проверка выполнения стандарта наблюдения беременных женщин по триместрам осуществляется на основании "Листов наблюдения", утвержденных совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 06.08.2003 г. 527-п/190;

- по строке 2.2 - проверка выполнения стандарта наблюдения врачом ОВП детей первого года жизни осуществляется по критериям:

1) осмотр хирурга, невропатолога, офтальмолога проводится в возрасте 3-х месяцев и 1 года;

2) исследование общего анализа крови и мочи проводится в возрасте 3-х месяцев и 1 года;

3) количество осмотров врачом ОВП в течение первого года жизни ребенка не менее 10 раз;

- по строке 2.3 проверка выполнения стандарта лечения пациентов с гипертонической болезнью осуществляется на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 08.09.2004 г. N 612-п/274;

- по строке 4 - количество пролеченных больных в дневном стационаре (стационаре на дому) проверяется на основании учетных форм 033-2у-88 и 069/у, 066/у-02 в пересчете на 1 тыс. прикрепленного населения;

- по строке 5 - проведение "школы здоровья" осуществляется на основании "Журнала пропаганды здорового образа жизни" учетная форма 038-0/у;

- по строке 7 указываются случаи младенческой, материнской смертности, либо смерти на дому лиц трудоспособного возраста от предотвратимых причин при наличии заключения КЭК и выявленной при экспертизе дефектуры по своевременности и качеству оказания медицинской помощи.

Графа N 7 заполняется ответственным лицом филиала ТФОМС (главным экспертом) после проверки данных, представленных СМО.

Графа N 8 заполняется в исполнительной дирекции ТФОМС (медико-экспертное управление) после проверки представленных данных.

Таблица N 2

Отчет
о результатах медико-страховой экспертизы случаев лечения в дневном стационаре (стационаре на дому) общей врачебной практики

МУ _________________	Месяц ______________ 200__г.
Наименование ОВП ____________	Дата _____________________

ФИО	номер страхового полиса	Срок лечения (в койко-днях)	Клинический диагноз	МКБ-10	Выполнение стандарта диагностики		Выполнение стандарта лечения		Результат лечения*
					Выполнен полностью	Частично выполнен	Выполнен полностью	Частично выполнен
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

* Примечание

"Результат лечения" (гр. 10) отмечается следующим образом:

1 выздоровление,

2 перевод в круглосуточный стационар,

3 уход,

4 перевод на амбулаторное лечение в ОВП,

5 смерть.

ФИО эксперта ________________

код эксперта _________________

Приложение N 9
к "Положению о вневедомственной
экспертизе качества медицинской помощи
в условиях ОМС на территории Свердловской области"

Перечень дефектов
и нарушений, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи, и размер недоплаты (неоплаты) медицинских услуг в системе ОМС*

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты (неоплаты)	Код дефекта
1	2	3	4
	Общий вид нарушений по стационару и поликлинике
1.	Нарушения прав застрахованных, предусмотренных территориальной программой ОМС:
1.1.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС	Возврат застрахованному необоснованно выплаченных им средств + 100% необоснованно выплаченных медицинскому учреждению средств ОМС	1010
2.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
2.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении необходимой документации	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе	2010
2.2.	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы	5% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе	2020
2.3.	Отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг	100% стоимости медицинских услуг, не предъявленных для экспертизы	2030
3.	Дополнительные виды нарушений по стационару
3.1.	Повторная госпитализация вследствие дефектов в оказании медицинской помощи при первичной госпитализации (невыполнение МЭС, преждевременная выписка)	50% стоимости повторного случая госпитализации	3010
3.2.	Непрофильная плановая госпитализация для специализированных отделений городских и областных медицинских учреждений	20% стоимости случая госпитализации	3020
3.3.	Преждевременное прекращение лечения и выписка (при отсутствии положительной динамики в состоянии больного, стабилизации клинико-лабораторных показателей и т.п.)	50% стоимости случая госпитализации	3030
3.4.	Ненадлежащее качество оказания медицинских услуг, приведшее к ухудшению состояния застрахованного	100% стоимости случая госпитализации	3040
3.5.	Наличие заболевания и осложнения, возникшего в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшее оказание дополнительных медицинских услуг (развитие ятрогенной патологии)	100% стоимости случая госпитализации	3050
3.6.	Дефекты ведения больного при экстренной госпитализации (отсутствие своевременных адекватных лечебно-диагностических медицинских услуг и/или динамического наблюдения)	20% стоимости случая госпитализации	3060
3.7.	Дефекты ведения больного в сочетании с летальным исходом	100% стоимости случая госпитализации	3070
4.	Дополнительные виды нарушений по поликлинике
4.1.	Отсутствие записи в амбулаторной карте (факт посещения не подтвержден)	10-кратная стоимость посещения	4010
4.2.	Посещение не обосновано**	10-кратная стоимость посещения	4020
4.3.	Одновременное занесение в реестры стационара и поликлиники	10-кратная стоимость посещения	4030
4.4.	Дефекты в обследовании, обусловившие несвоевременный или недостоверный диагноз и/или приведшие к ухудшению состояния больного	100% стоимости первичного лечебно-диагностического посещения	4040
4.5.	Дефекты в лечении, приведшие к ухудшению состояния больного	50% стоимости первичного лечебно-диагностического посещения	4050
4.6.	Ненадлежащее качество оказания медицинских услуг, приведшее к ухудшению состояния застрахованного:	5-кратная стоимость первичного лечебно-диагностического посещения	4060
4.7.	Наличие заболевания и осложнения, возникшего в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшее оказание дополнительных медицинских услуг (развитие ятрогенной патологии)	10-кратная стоимость первичного лечебно-диагностического посещения	4070
4.8.	Дефекты дородового наблюдения, повлекшие за собой развитие осложнений беременности	5-ти кратная стоимость диспансерного посещения	4080
4.9.	Невыполнение стандарта диспансерного наблюдения	2-х кратная стоимость диспансерного посещения	4090
4.10.	Отсутствие или несвоевременность консультативной помощи	30% стоимости первичного лечебно-диагностического посещения	4100
4.11.	Несвоевременное направление на госпитализацию	10-кратная стоимость первичного лечебно-диагностического посещения	4110
4.12.	Дефекты ведения больного в сочетании с летальным исходом	20-кратная стоимость первичного лечебно-диагностического посещения	4112

Примечание:

* - применение санкций осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

** - индивидуальное посещение является необоснованным, когда при анализе медицинской документации (амбулаторной карты, истории развития ребенка и др.) не ясна цель посещения, диагноз, тактика ведения пациента, в т.ч. диагностика и лечение;

- массовые профилактические посещения являются необоснованными в случаях: несоответствия их территориальному стандарту наблюдения детей от 1 года до 17 лет или отсутствия эпидпоказаний.

Приложение N 10
к "Положению о вневедомственной
экспертизе качества медицинской помощи
в условиях ОМС на территории Свердловской области"

Положение
о порядке подготовки (переподготовки) и аттестации экспертных кадров в системе ОМС

1. Общая часть

1.1. Подготовке (переподготовке) и аттестации подлежат:

- специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области и его филиалов, имеющие высшее медицинское образование;

- эксперты страховых медицинских организаций, работающие в системе ОМС;

- другие врачи, по роду своей деятельности связанные с ЭКМП в системе ОМС.

1.2. Подготовка (переподготовка) осуществляется с целью повышения квалификации экспертных кадров по программе "Современные подходы к вопросам организации, управления и экономики здравоохранения. Экспертиза качества медицинской помощи", утвержденной Федеральным фондом ОМС, продолжительностью 72 часа.

1.3. Подготовка (переподготовка) квалификации экспертов проводится на базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения" (НПЦ "Уралмедсоцэкономпроблем") специалистами ТФОМС Свердловской области, НПЦ "Уралмедсоцэкономпроблем", Свердловского областного государственного учреждения здравоохранения "Территориальный консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности".

ГАРАНТ:

См. Постановление Правительства Свердловской области от 24 мая 2010 г. N 812-ПП "Об изменении наименования государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения" и утверждении Устава государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения"

1.4. Обучение экспертов производится за счет средств СМО (МУ), где работают специалисты.

2. Порядок подготовки (переподготовки) экспертных кадров

2.1. Первичной подготовке на должность эксперта в системе ОМС подлежат врачи, отвечающие требованиям приложений N 1, 2 "Положения о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи на территории Свердловской области" и ранее не работавшие в должности эксперта.

2.2. После первичной подготовки переподготовка проводится 1 раз в 3 года.

2.3. Заявка на подготовку (переподготовку) представляется в НПЦ "Уралмедсоцэкономпроблем" для формирования групп.

2.4. По окончании цикла подготовки (переподготовки) эксперт получает удостоверение врача-эксперта качества медицинской помощи, являющееся обязательным документом для последующего прохождения и аттестации эксперта.

3. Порядок и условия аттестации экспертных кадров

3.1. Аттестация имеет целью контроль качества подготовки и квалификации экспертов, участвующих в проведении экспертизы в системе ОМС.

3.2. Аттестация по экспертизе качества медицинской помощи проводится Областной аттестационной комиссией Министерства здравоохранения Свердловской области, которая в своей деятельности руководствуется "Положением об аттестационной комиссии".

3.3. Аттестация проводится на основании заявления специалиста. К заявлению прилагаются следующие документы:

- аттестационные листы, заполненные главным экспертом СМО (главным врачом МУ) и заверенные печатью СМО (МУ);

- характеристика-автобиография эксперта, заверенная подписью главного эксперта СМО (главного врача МУ) и печатью СМО (МУ);

- отчет за предшествующий год по экспертной работе (при повторной аттестации);

- копии документов, заверенные печатью СМО (диплом по основной специальности, свидетельство о первичной послевузовской подготовке, либо сертификат, свидетельство о повышении квалификации по основной специальности сроком до 5 лет, удостоверение о квалификационной категории, удостоверение о прохождении цикла обучения по экспертизе в системе ОМС).

Ответственность за достоверность представленных об эксперте сведений несет СМО, главный врач МУ, направивших специалиста на аттестацию.

3.4. Документы на аттестацию представляются в отдел организации вневедомственной экспертизы медико-экспертного управления ТФОМС, проверяются, подписываются начальником отдела организации вневедомственной экспертизы и передаются в аттестационную комиссию Министерства здравоохранения Свердловской области не позднее 10-го числа каждого месяца.

3.5. Аттестация проводится в два этапа:

- 1-й этап - тестовый контроль по вопросам экспертизы КМП в системе ОМС. При результате тестового контроля < 75% правильных ответов специалист на 2-й этап аттестации не допускается;

- 2-й этап - очное собеседование на заседании аттестационной комиссии.

3.6. Решением аттестационной комиссии являются:

- получение экспертом допуска к проведению экспертизы сроком на 3 года;

- отказ в получении допуска к проведению экспертизы.

3.7. Результаты аттестации, решение аттестационной комиссии заносятся в аттестационный лист, который подписывают председатель и члены аттестационной комиссии, утверждаются приказом Министерства здравоохранения Свердловской области.

3.8. По результатам аттестации эксперту выдается копия приказа Министерства здравоохранения Свердловской области (выписка из протокола заседания аттестационной комиссии) и удостоверение, подтверждающие его право работы в системе ОМС на территории Свердловской области. К удостоверению выдается вкладыш о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну.

3.9. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области с результатами аттестации направляется в медико-экспертное управление ТФОМС, на основании которого формируется регистр экспертов Свердловской области в системе ОМС с указанием кодов экспертов, сроков действия их полномочий.

3.10. Аттестационные материалы хранятся в аттестационной комиссии в течение 10 лет.

Приложение N 11
к "Положению о вневедомственной
экспертизе качества медицинской помощи
в условиях ОМС на территории Свердловской области"

Протокол разногласия от _______________ к рекламации N _________ от ____________ Медицинское учреждение _________________________________________ Страховая медицинская организация _______________________________

N п/п	N Истории болезни	Отделение (наименование, код)	ФИО больного	Медико-страховой диагноз МУ (N МЭС или МКБ)	Медико-страховой диагноз эксперта (N МЭС или МКБ)	Позиции разногласий	Обоснование разногласия	Результат обсуждения
1	2	3	4	5	6	7	8	9
								1.Согласие достигнуто. 2. Согласие не достигнуто: 2.1. назначена реэкспертиза СМО; 2.2. назначена реэкспертиза ТФОМС

Подписи и печати:
СМО ________________________	МУ _______________________

Приложение N 12
к "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе ОМС на
территории Свердловской области"

Положение
о порядке организации обеспечения, реализации и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС

1. Общая часть

1.1. Положение определяет основные принципы обеспечения, реализации и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС.

1.2. Положение регулирует взаимоотношения между застрахованным гражданином (его законным представителем) и всеми субъектами системы защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС на территории.

1.3. Основными задачами защиты прав застрахованных является обеспечение прав граждан на доступность и бесплатность медицинской помощи соответствующего объема и качества в соответствии с "Территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощью" (далее "Территориальная программа").

1.4. Целями настоящего Положения являются:

- реализация прав человека на охрану здоровья, гарантированного Конституцией Российской Федерации, обеспечения признания, соблюдения и защиты этих прав;

- реализация федерального законодательства об охране здоровья граждан РФ и о медицинском страховании;

- реализация мероприятий по организации и совершенствованию системы обеспечения и защиты прав застрахованных граждан;

- координация деятельности всех субъектов обеспечения и защиты прав застрахованных граждан.

1.5. В соответствии с федеральным законодательством об охране здоровья граждан РФ и о медицинском страховании медицинские учреждения несут ответственность за непредоставление застрахованному гражданину полной и достоверной информации о видах и объемах медицинских услуг, оказываемых бесплатно в соответствии с Территориальной программой, а также о порядке и условиях их предоставления.

2. Основные понятия, используемые в данном положении

2.1. Обращения граждан и лиц без гражданства - индивидуальные или коллективные предложения, заявления, жалобы, изложенные в письменной или устной форме, поступившие в установленном порядке в СМО или ТФОМС (его филиалы).

2.2. Предложения - обращения застрахованных граждан (их законных представителей), в которых содержится информация, направленная на улучшение организации, структуры и деятельности медицинских учреждений.

2.3. Заявления - обращения застрахованных граждан (их законных представителей), в которых содержатся просьбы о разъяснении порядка реализации принадлежащих им прав в сфере здравоохранения и ОМС, закрепленных в Конституции Российской Федерации, федеральных законах и других нормативных актах об оказании содействия в реализации этих прав.

2.4. Жалобы - обращения застрахованных граждан (их законных представителей), в которых содержатся требования о восстановлении их прав или законных интересов в сфере здравоохранения и ОМС.

3. Структура системы защиты прав застрахованных граждан на территории Свердловской области

3.1. Субъекты, осуществляющие обеспечение и защиту прав граждан:

- орган законодательной власти Свердловской области;

- орган исполнительной власти Свердловской области;

- представительные органы местного самоуправления;

- Министерство здравоохранения Свердловской области;

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;

- страхователи;

- страховые медицинские организации;

- органы управления здравоохранением муниципальных образований;

- лечебно-профилактические учреждения;

- аптечные учреждения и предприятия;

- региональное отделение Фонда социального страхования.

3.2. Субъекты, осуществляющие контроль реализации прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования:

- органы государственного контроля;

- прокуратура;

- антимонопольный комитет;

- уполномоченный по правам человека по Свердловской области;

- Полномочный представитель Президента РФ в Уральском федеральном округе;

- Свердловское областное государственное учреждение здравоохранения "Территориальный консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности".

3.3. Субъекты общественного контроля:

- ассоциация страховых медицинских организаций;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- профсоюзные органы;

- общественные правозащитные организации;

- общество защиты прав потребителей;

- средства массовой информации.

3.4. Субъекты досудебного и судебного разрешения споров:

- арбитражный суд;

- суды общей юрисдикции.

В необходимых случаях к участию в обеспечении и защите прав застрахованных привлекаются представители других министерств и ведомств, Уральской государственной медицинской академии, иных органов и учреждений.

4. Организация защиты прав застрахованных граждан

Основным субъектом защиты прав застрахованных граждан является страховая медицинская организация, выдавшая страховой медицинский полис обязательного страхования граждан.

4.1. Страховая медицинская организация имеет право организовывать и проводить проверку фактов нарушения прав застрахованных граждан только в рамках своей компетенции, а именно:

- в отношении граждан, которым СМО выдала страховой медицинский полис обязательного страхования граждан;

- в рамках "Территориальной программы", по счетам, предъявленным медицинским учреждением;

- при выявлении недостатков в лекарственном обеспечении льготных категорий населения;

- при оказании застрахованному гражданину медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;

- при отказе застрахованному гражданину в оказании медицинской помощи;

- при выявлении фактов взимания денежных средств с застрахованных граждан за медицинскую помощь, оказываемую в рамках "Территориальной программы" и оплачиваемую за счет средств ОМС;

- при нарушении права застрахованных граждан на выбор медицинского учреждения в системе ОМС;

- при отказе застрахованному гражданину в выборе врача;

- при недостатках в организации работы медицинского учреждения;

- при неудовлетворительном санитарно-гигиеническом состоянии медицинского учреждения;

- при нарушении медицинской этики и деонтологии медицинскими работниками;

4.2. Страховая медицинская организация обязана:

4.2.1. регистрировать и вести учет как письменных, так и устных жалоб и направлять отчет о своей деятельности в ТФОМС в установленном порядке;

4.2.2. проводить по заявлению застрахованного гражданина (законного представителя) экспертизу качества медицинской помощи, обоснованности взимания денежных средств за консультации, лабораторно-инструментальные методы диагностики, приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения за счет личных средств, отказа в получении медицинской помощи и других видов нарушений прав граждан в сфере здравоохранения и давать заключение, если срок давности страхового случая не превышает 3-х лет;

4.2.3. доводить до сведения администрации медицинского учреждения, органов управления здравоохранением и заявителя (законного представителя) результаты экспертизы в установленные законодательством сроки;

4.2.4. направить ответ заявителю (законному представителю) по результатам рассмотрения заявления (жалобы) с момента регистрации в страховой медицинской организации в срок, установленный действующим законодательством;

4.2.5. предоставить застрахованному гражданину (законному представителю) при необходимости бесплатную юридическую консультацию. В случае отказа со стороны администрации медицинского учреждения возместить материальный ущерб на досудебном уровне, по желанию застрахованного гражданина оказать помощь в подготовке составления искового заявления в суд и осуществить поддержку в случае судебного разбирательства;

4.2.6. поддерживать регистр застрахованных граждан в актуальном состоянии;

4.2.7. хранить всю документацию, касающуюся защиты прав застрахованных, в течение 5 лет;

4.3. в случае выявления экспертами страховщика дефектов в оказании медицинской помощи, нарушения прав застрахованного страховая медицинская организация имеет право:

4.3.1. предъявлять рекламацию медицинскому учреждению в соответствии с документами, регламентирующими деятельность в системе ОМС;

4.3.2. информировать о выявленных нарушениях администрацию муниципальных образований, органы управления здравоохранения, СОГУЗ "Территориальный консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности", ТФОМС и его филиалы;

4.3.3. предложить руководителю медицинского учреждения в случае признания жалобы обоснованной возместить материальный ущерб застрахованному на досудебном уровне; организовать оказание дополнительной медицинской помощи с целью устранения негативных последствий медицинских услуг или предоставление других видов компенсации, не противоречащих действующему законодательству;

4.3.4. организовать при наличии показаний у застрахованного гражданина предоставление бесплатной медицинской помощи в других медицинских учреждениях;

4.3.5. организовать, при несогласии медицинского учреждения с результатами первичной экспертизы, экспертизу вышестоящим уровнем (филиал ТФОМС, исполнительная дирекция ТФОМС, Экспертная комиссия ТФОМС) и (или) независимую экспертизу;

4.3.6. подготовить исковое заявление и представлять интересы застрахованного гражданина в суде в случае несогласия медицинского учреждения с решением о возмещении ущерба застрахованному гражданину на досудебном уровне;

4.4. ТФОМС обеспечивает и осуществляет защиту прав застрахованных путем:

4.4.1. аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

4.4.2. финансирования медицинской помощи в объеме и на условиях "Территориальной программы ОМС";

4.4.3. учета и контроля полноты и своевременности оплаты оказанных застрахованному гражданину медицинских услуг;

4.4.4. участия в разработке "Территориальной программы ОМС";

4.4.5. участия в разработке нормативно-правовых документов;

4.4.6. участия в разработке и принятии управленческих решений в рамках своих полномочий;

4.4.7. организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в сложных случаях или при несогласии одной из сторон с результатами на первичном этапе экспертизы КМП;

4.4.8. организации независимой экспертизы КМП.

4.5. Обращения по вопросам, находящимся в компетенции Министерства здравоохранения, органов управления здравоохранением муниципального образования и органов санитарно-эпидемиологического надзора, полученные страховой медицинской организацией, направляются для подготовки ответа по подведомственной принадлежности.

5. Порядок подачи обращений застрахованных граждан в страховые медицинские организации и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области и их досудебного рассмотрения

5.1. Все устные и письменные обращения застрахованных граждан подлежат обязательной регистрации в день их поступления в СМО или ТФОМС (его филиалы).

5.2. Письменные обращения застрахованных граждан (законных представителей) должны содержать следующие сведения:

1) наименование и адрес СМО или ТФОМС (его филиала), в который направляется обращение;

2) изложение существа предложения, заявления или жалобы;

3) фамилию, имя, отчество, место жительства каждого из обратившихся застрахованных граждан (законного представителя);

4) дату составления обращения.

Письменное обращение застрахованного гражданина (законного представителя) в соответствии с федеральным законодательством должно быть подписано.

5.3. Письменные обращения регистрируются в канцелярии СМО или ТФОМС (его филиалов) с указанием входящего номера, даты получения и Ф.И.О. лица, кому поручено работа над обращением.

Письменные обращения граждан и лиц без гражданства, не отвечающие требованиям, предусмотренным в подпунктах 2 и 3 пункта 5.2. настоящей статьи, в соответствии с федеральным законодательством признаются анонимными и рассмотрению не подлежат.

5.4. Устные обращения регистрируются в официально оформленном "Журнале обращений" с обязательным указанием даты обращения, Ф.И.О. и места жительства заявителя, содержанием обращения, срока рассмотрения, принятых мер и Ф.И.О. лица, принявшего обращение. Контроль ведения "Журнала обращений" возлагается на должностное лицо СМО.

5.5. На персонифицированные устные и письменные обращения застрахованных граждан (законных представителей) в СМО заполняется "Акт учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС на территории Свердловской области" в соответствии с инструкцией по его заполнению (Приложение N 13). Акт заполняется на обращение застрахованного гражданина (законного представителя) независимо от СМО, выдавшей медицинский полис обязательного страхования граждан.

5.6. Ответ на устное персонифицированное обращение, не содержащее сведений, попадающих под понятие врачебной тайны, по желанию застрахованного гражданина (законного представителя) предоставляется устно либо в письменной форме. Ответ на письменное обращение предоставляется только в письменной форме с обязательной регистрацией в канцелярии, указанием даты и исходящего номера. В ответе должна быть изложена подробная, доступная для понимания информация о ходе рассмотрения обращения и принятые меры по устранению выявленных недостатков. В случае наличия в обращении вопросов, не входящих в компетенцию СМО, оно направляется для рассмотрения по подведомственности в организацию, в чьей компетентности находятся поставленные для рассмотрения вопросы с уведомлением об этом заявителя.

5.7. Срок ответа по обращениям застрахованных граждан, не требующих проведения медико-страховой экспертизы и разбора в других инстанциях, должен осуществляться не более чем в течение 15 дней с момента регистрации обращения. Срок ответа по обращениям граждан, требующим проведения организационных мероприятий, направления обращения для рассмотрения по подведомственности писем в другие организации, ограничивается 30 днями с момента первичной регистрации. В случае, если по объективным причинам окончательный ответ застрахованному гражданину не может быть подготовлен в вышеуказанные сроки, он, в порядке исключения, может быть продлен руководителем или заместителем руководителя СМО или ТФОМС (филиала), но не более чем на 1 месяц, с сообщением об этом застрахованному гражданину, подавшему заявление или жалобу, в трехдневный срок.

5.8. В случае отказа со стороны застрахованного от дальнейшего рассмотрения его обращения им оформляется отказ в произвольной письменной форме с указанием даты отказа и подписи заявителя.

5.9. Организация работы СМО и ТФОМС по обращениям и жалобам застрахованных граждан осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами Федерального фонда ОМС.

5.10. Застрахованному гражданину предоставляется свободный выбор способов защиты своих прав - досудебный и/или судебный. Он может избрать досудебную защиту, обратившись в администрацию МУ, СМО, орган управления здравоохранением муниципальных образований, Министерство здравоохранения, ТФОМС, а также в другие учреждения и организации, осуществляющие защиту прав застрахованных.

5.11. Эксперт СМО изучает обращение застрахованного и прилагаемые к нему документы, при необходимости запрашивает дополнительные сведения у заявителя, определяет субъективные и объективные обстоятельства, вызвавшие обращение, определяет обоснованность жалобы, составляет претензию в МУ и формулирует вопросы для ведомственной экспертизы.

Кроме того, СМО проводит вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи по существу жалобы, обращения застрахованного, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы. Результаты проведенной медико-страховой экспертизы представляются в СМО не позднее 3-х дней с момента ее окончания.

5.12. Результаты экспертизы доводятся до сведения администрации медицинского учреждения, застрахованного или его полномочного представителя в письменной форме в течение 10 дней после окончания экспертизы. При выявлении неквалифицированных действий со стороны медицинских работников и причинении материального ущерба застрахованному страховщик предъявляет медицинскому учреждению претензию, включающую требование о возмещении причиненного вреда (ущерба) застрахованному.

5.13. При достижении согласия администрации медицинского учреждения и застрахованного гражданина или его представителя выносится решение о выплате застрахованному суммы возмещения причиненного материального ущерба или компенсации ущерба другим, не противоречащим действующему законодательству способом.

5.14. В случае несогласия администрации медицинского учреждения с решением о возмещении ущерба на досудебном уровне заявитель или его законный представитель вправе принять решение об обращении в суд.

5.15. Вся информация о проведенной работе по рассмотрению обращений должна храниться в СМО и ТФОМС (филиале) в течение 5-х лет.

6. Обязанности застрахованного гражданина по обязательному медицинскому страхованию

С целью обеспечения эффективной защиты своих прав застрахованные граждане обязаны:

6.1. извещать страховую медицинскую организацию в случаях смены места жительства, изменения фамилии, места работы;

6.2. предъявлять при обращении за медицинской помощью страховой медицинский полис обязательного страхования граждан (при первичном обращении вместе с документом, удостоверяющим личность);

6.3. соблюдать предписания лечащего врача и правила внутреннего распорядка медицинского учреждения;

6.4. при предъявлении медицинскому учреждению финансовых претензий за оказанную медицинскую помощь предоставлять страховщику кассовые и товарные чеки, счета-фактуры и другие документы, подтверждающие факт оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) либо лекарственных средств.

Приложение N 13
к "Положению о вневедомственной экспертизе
качества медицинской помощи в системе ОМС на
территории Свердловской области

Акт учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС Характер обращения
1. Устное		2. Письменное
Вид обращения
1. Жалоба	2.1. Заявление о выделении средств для оплаты мед. помощи
2.2. Заявление о выдаче страхов. мед. полиса			3. Обращение за консультацией
4. Предложение
Дата обращения ______________		Номер акта _____
СМО, выдавшая полис _____________________________________________________ (код для СМО Свердловской области, наименование для СМО из других субъектов РФ) Организация, проводящая экспертизу _________________________________________ Медицинское учреждение (код, наим.) ___________ Отделение МУ (код, наим.) _______

Полис (серия, номер)	ФИО застрахованного (полностью)	Дата рожд. (число, месяц, год)	пол	Территория места жительства, (признак: 1 - своя, 2 - др. субъект РФ, код), домашний адрес (полностью), телефон	Категория льготности (в соответствии с перечнем)	Первичное обращение	Причина обращения (N из п. 16 "Акта")
1	2	3	4	5	6	7	8
			м ж			1. нет 2. да

Предварительная оценка обращения				Сроки ответа
Действия на этапе приема жалобы	Причины отказа	Вид ответа	Прилагаемые документы
9	10	11	12	13
1. принято к рассмотрению 2. отказано в рассмотрении 3. направлено по подведомственной принадлежности	1. не относится к территор. программе ОМС 2. полис другой СМО 3. прочие	1. даны устные разъяснения 2. назначена экспертиза СМО 3. назначена реэкспертиза 4. составлено исковое заявление 5. дан промежуточный ответ	1. документов нет 2. финансовые 3. медицинские 4. финансовые и медицинские 5. прочие	1. в течение 15 суток 2. в течение 1 месяца 3. более 1 месяца

10.3 полная причина отказа: _________________________________________________ ________________________________________________________________________

Оценка по результатам экспертизы
Отношение эксперта к организации, осуществ. экспертизу	Нарушение прав застрахованного	Результаты экспертного заключения
14	15	16
1. штатный эксперт СМО 2. внештатный эксперт СМО 3. эксперт ТФОМС 4. эксперт другого ТФОМС 5. специалист МЗ, УЗО 6. бюро суд. мед. эксп. 7. другое	1. нет 2. да	1. нарушение обеспечения полисами ОМС 2.1. выбор ЛПУ в системе ОМС на территории страхования 2.2. выбор ЛПУ в системе ОМС вне территории страхования 3. выбор врача 4. нарушение в организации работы ЛПУ 5. неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ 6. нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками 7. качество медицинской помощи 8.1. лекарственное обеспечение в стационаре 8.2. лекарственное обеспечение в стационарозамещающем учреждении 8.3.лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении 8.3.1. лекарственное обеспечение по ДЛО отдельных категорий граждан 9.1. отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования 9.2. отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС вне территории страхования 10.1. взимание ден. средств за мед. помощь по программе ОМС на территории страхования 10.2. взимание ден. средств за мед. помощь по программе ОМС вне территории страхования 11. просьба о выделении средств для оплаты медицинской помощи 12. прочие причины (вписать)_________________________

Результаты экспертизы _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата экспертизы ___________ Фамилия эксперта ___________ Код эксперта _________ Подпись __________________ Решение по результатам экспертизы (досудебный этап)

Результат досудебного рассмотрения спорных случаев	Разбор обращения в других организациях (в случае неудовлетворенности заключением СМО)	Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	Предъявленная сумма материального ущерба	Выплаченная сумма материального ущерба на досудебном этапе
17	18	19	20	21
1. положительный 2. отрицательный	1. ТФОМС 2. ТФОМС другой территории 3. СМО другой террит. 4. ТКМЦ 5. администрация МО 6. МЗО 7. судебные органы 8. другое	1. пациент 2. ТФОМС 3. СМО 4. страхователь 5. другие

Судебный этап (заполняется после решения суда)

Истец	Решение суда	Предъявленная сумма материального ущерба	Сумма материального ущерба, подлежащая возмещению по решению суда	Предъявленная сумма морального вреда	Сумма морального вреда, подлежащая возмещению по решению суда
22	23	24	25	26	27
1. пациент 2. ТФОМС 3. СМО 4. страхователь 5. другое	1. отказано в удовлетворении иска 2. иск удовлетворен

Главный эксперт СМО (ФИО) ____________________ Подпись ___________ Дата ______________

Инструкция
по заполнению "Акта учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС"

"Акт учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС" ("Акт") является учетно-отчетным документом по работе с обращениями граждан в системе ОМС Свердловской области. Внедрение "Акта" проводится с целью унификации работы с обращениями граждан и с целью получения информации по организации и проведению защиты прав граждан в системе ОМС.

"Акт" заполняется в соответствии с данной инструкцией врачом-экспертом или главным экспертом СМО или филиала ТФОМС, работающими в системе ОМС, по результатам проверки обоснованности обращения и экспертизы качества медицинской помощи. "Акт" является:

- документом, подтверждающим или отвергающим обоснованность обращения гражданина в связи с нарушениями его прав при получении медицинской помощи в системе ОМС;

- отчетным документом СМО, филиала ТФОМС по работе с обращениями застрахованных граждан;

- документом, подтверждающим наличие и величину материального ущерба и/или морального вреда, причиненного застрахованному гражданину при получении медицинской помощи в системе ОМС;

- основанием для предъявления претензий руководителю медицинского учреждения (организации) и/ или передачи их в судебные инстанции;

- аналитическим документом для оценки причиненного ущерба/вреда застрахованным гражданам в системе ОМС, проведения мероприятий по улучшению качества, доступности и бесплатности медицинской помощи в системе ОМС и формирования отчетной формы ведомственного статистического наблюдения "N ПГ".

Ответственность за своевременное и достоверное заполнение "Акта" возлагается на директора страховой медицинской организации и/или филиала ТФОМС. Копия "Акта" направляется в организации, по чьей вине произошло нарушение прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

"Акт" хранится в СМО в течение 5 лет и предъявляется по требованию ТФОМС, представителей органов дознания, следствия, прокуратуры, суда.

"Акт" заполняется и проводится экспертиза при устном и письменном обращении застрахованного гражданина в СМО или филиал ТФОМС при предоставлении полной информации по графам 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Соотношение обращений по видам осуществляется в соответствии с понятиями, изложенными в приказе ФФОМС от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению".

Дата обращения должна соответствовать дате регистрации письменного и устного обращения в соответствии с установленной формой регистрации.

Номер акта - присваивается в возрастающем порядке очередности поступления обращений и подлежит регистрации в базе данных.

Строка "СМО, выдавшая полис" заполняется в соответствии с подстрочечным пояснением "Акта".

Строка "Организация, проводящая экспертизу" - указывается наименование организации, в которую направлено обращение и другие документы для проведения основного этапа экспертизы.

Строка "Медицинское учреждение (код, наим.)" - указываются медицинские учреждения, работающие в системе ОМС или работающие по программе ДЛО на территории Свердловской области (отмечается код и указывается наименование ЛПУ), для других медицинских учреждений, в т.ч. находящихся на других территориях, указывается наименование.

Графы N 1-8 - заполняются в СМО или филиале ТФОМС лицом, отвечающим за регистрацию обращений граждан.

Графы 1-6 заполняются на основании данных паспорта гражданина Российской Федерации, страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан и удостоверения, подтверждающего категорию льготности в соответствии с "Перечнем категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг".

Графа N 7 (первичное обращение):

- код 1 - заполняется в случае повторного обращения застрахованного или доверенного лица в данную СМО или филиал ТФОМС по ранее поданному обращению по одному и тому же вопросу;

- код 2 - отмечается в случае первичного обращения застрахованного гражданина или его законного представителя в данную СМО или филиал ТФОМС.

Графа N 8 (причина обращения) - указывается основная причина обращения в соответствии с указанными кодами графы 16 "Акта" или вписывается, если не попадает под обозначенные коды графы 16.

Графа N 9 (действия на этапе приема жалобы):

код 1 - указывается в случаях, когда устное или письменное обращение гражданина, имеющего страховой полис данной СМО, было связано:

- с нарушением его прав при получении медицинской помощи в системе ОМС независимо от места нахождения медицинского учреждения;

- в случаях нарушений лекарственного обеспечения по ДЛО отдельных категорий граждан, имеющих регистрацию на территории Свердловской области;

код 2 - указывается в следующих случаях:

- обращение гражданина по поводу нарушения его прав связано с оказанием медицинской помощи, не относящейся к Территориальной программе ОМС (при этом обращение с приложенными документами должно быть направлено для рассмотрения по подведомственной принадлежности, а заявитель уведомляется о передаче его обращения в соответствующую организацию. По устному анонимному обращению сообщаются координаты организации и фамилии должностных лиц, в чьей компетенции находится решение затронутых вопросов);

- гражданин имеет страховой полис другой СМО;

- обращение обусловлено нарушением прав гражданина при получении медицинской помощи в период, предшествующий вступлению в силу Федерального закона "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" и введению системы обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области;

- при наличии дефектов оформления обращения, не позволяющих технически оценить информацию, изложенную в обращении или его суть и/или при наличии в обращении информации на причинение ущерба, отсутствуют документы, подтверждающие причинение ущерба. В данном случае страховая медицинская организация письменно или устно должна предоставить заявителю информацию с указанием всех данных, которые необходимо отразить в повторном обращении;

- при поступлении анонимного обращения или при поступлении письменного обращения, которое содержит выражения, оскорбляющие честь и достоинство других лиц. В этих случаях действия по таким обращениям не предпринимаются и "Акт" не заполняется.

Графа N 10 (причины отказа):

код 1 - указывается в случаях, когда медицинское учреждение, нарушившее права гражданина, не работает в системе ОМС или по программе ДЛО; либо вид медицинской помощи, повлекший обращение гражданина, не входит в Территориальную программу ОМС, или обратившийся гражданин, имеющий льготы по программе ДЛО, не является жителем Свердловской области;

код 2 - указывается при обращении гражданина в СМО с медицинским полисом обязательного страхования, выданным другой СМО;

код 3 - прочие причины, не относящиеся к двум предыдущим кодам, в том числе случаи нанесения вреда здоровью гражданина, происшедшие по вине страхователя, или по вине лиц, совершивших противоправные действия (в "Акте" обязательно должна присутствовать аргументированная мотивировка отказа).

Графа N 11 (вид ответа):

код 1 - указывается в случае, если обратившийся удовлетворен устным ответом;

код 2 - указывается в случаях, когда проведение экспертизы является обязательным, либо обратившийся гражданин настаивает на ее проведении;

код 3 - указывается в случае неудовлетворенности застрахованного или его законного представителя результатами экспертизы, проведенной по первичному обращению. Реэкспертиза проводится сотрудниками исполнительной дирекции или филиала ТФОМС или специалистами других организаций;

код 4 - указывается, если пациент либо его законный представитель настаивают на судебном способе защиты своих прав, а также при наличии претензии на компенсацию морального вреда;

код 5 - указывается в случаях, когда сроки рассмотрения обращения и проведения экспертизы по объективным причинам (отсутствие эксперта в СМО, необходимость рассмотрения обращения и проведение экспертизы в других организациях, сложность экспертизы и пр.) превышают установленные законодательством сроки.

Графа N 12 (прилагаемые документы):

код 1 - указывается в случае отсутствия документов, подтверждающих факты оплаты медицинской помощи, лекарственных средств и предметов медицинского назначения при оказании стационарной или стационарозамещающей помощи в рамках программы ОМС; амбулаторной помощи льготной категории граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, а также при наличии финансовых или медицинских документов, не соответствующих установленной форме;

код 2 - указывается при наличии финансовых документов, подтверждающих факт оплаты медицинской помощи и/или лекарственных средств и предметов медицинского назначения;

код 3 - указывается в случае предоставления медицинской документации (выписки, справки и пр.) установленного образца;

код 4 - указывается при наличии условий, приведенных в кодах 2 и 3;

код 5 - указывается при предоставлении других документов, подтверждающих нарушение прав гражданина при оказании ему медицинской помощи или по программе ДЛО.

Графа N 13 (сроки ответа):

код 1 (в течение 15 суток) - указывается в случаях, когда для рассмотрения обращения и подготовки ответа (экспертизы) не требуется дополнительного изучения и проверки;

код 2 (в течение 1 месяца) - указывается при рассмотрении обращений, по факту которых требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи или сбор других дополнительных сведений. Гражданину в течение 10 дней должен быть направлен промежуточный ответ, а по окончании рассмотрения обращения - окончательный ответ с копией экспертного заключения;

код 3 (более 1 месяца) - указывается при рассмотрении обращений, по факту которых требуется проведение реэкспертизы качества медицинской помощи или многоэтапного сбора других дополнительных сведений. Гражданину в течение 15 дней должен быть направлен промежуточный ответ, а по окончании рассмотрения обращения - окончательный ответ с копией экспертного заключения.

Графы N 9-13 - заполняются главным экспертом СМО или филиала ТФОМС.

Графа N 14 (отношение эксперта к организации, осуществляющей экспертизу):

код 1 - указывается в случаях, когда врач-эксперт является штатным сотрудником СМО;

код 2 - указывается в случаях, когда врач-эксперт осуществляет работу в СМО по договору;

код 3 - указывается в случаях, когда врач-эксперт является штатным сотрудником ТФОМС Свердловской области;

код 4 - указывается в случаях, когда врач-эксперт является сотрудником ТФОМС другой территории;

код 5 - указывается в случаях, когда экспертизу по обращению проводит специалист органов управления здравоохранения;

код 6 - указывается в случаях, когда для проведения экспертизы по обращению в установленном законодательством порядке привлекаются сотрудники бюро судебно-медицинской экспертизы;

код 7 - указывается в случаях, когда для рассмотрения обращения привлекаются уполномоченные лица других субъектов системы ОМС.

Графа N 15 (нарушение прав застрахованного):

код 1 - указывается в случае, когда по результатам экспертизы нарушения прав застрахованного гражданина не было выявлено;

код 2 - указывается в случае подтверждения экспертом нарушения прав гражданина при оказании ему медицинской помощи или по программе ДЛО.

Графа N 16 (результаты экспертного заключения):

код 1 (нарушение обеспечения полисами ОМС) - указывается в случаях несвоевременности выдачи, нарушения порядка оформления, необоснованного отказа в выдаче полиса ОМС, нарушения прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, отсутствием в базе данных и т.п.. Причина отказа указывается в экспертном заключении;

код 2.1. (выбор ЛПУ в системе ОМС на территории страхования) - указывается в случае, если по результатам экспертизы выявлены нарушения соответствия договорных отношений в системе ОМС на территории страхования и других регламентирующих документов;

код 2.2. (выбор ЛПУ в системе ОМС вне территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа органами управления здравоохранением на территории Свердловской области в выдаче направления в медицинские учреждения других субъектов РФ, при наличии к тому показаний и отсутствия требуемой медицинской технологии в ЛПУ на территории области;

код 3 (выбор врача) - выбор врача, в том числе семейного, может быть осуществлен только с согласия данного врача;

код 4 (нарушение в организации работы ЛПУ) - указываются в случаях нарушений режима работы ЛПУ, утвержденных приказом главного врача (органами управления здравоохранением), обусловленные недостатками организации его деятельности;

код 5 (неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ) - указывается в случае нарушения санитарно-эпидемиологических норм, подтвержденных органами "Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека";

код 6 (нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками) - указывается при нарушении медицинской этики и деонтологии со стороны медицинских работников по отношению к заявителю;

код 7 (качество медицинской помощи) - указывается при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с утвержденными стандартами или общепринятыми технологиями, подтвержденной заключением эксперта;

коды 8.1. (лекарственное обеспечение в стационаре) и код 8.2. (лекарственное обеспечение в стационарозамещающем учреждении) - указываются в случаях несоответствия медикаментозного обеспечения "Перечню лекарственных средств и некоторых изделий медицинского назначения для стационаров медицинских учреждений, финансируемых из средств ОМС", утвержденному совместным приказом МЗ и ТФОМС Свердловской области ("Перечень");

код 8.3. (лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении) - указывается при поступлении обращения, связанного с нарушениями в назначении ЛС, от граждан, имеющих право на льготную или бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из регионального бюджета бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из федерального бюджета;

код 8.3.1. (лекарственное обеспечение по ДЛО отдельных категорий граждан) - указывается при поступлении жалобы, связанной с нарушениями в назначении ЛС, от граждан, имеющих право на бесплатную лекарственную помощь, финансируемую из федерального бюджета;

код 9.1. (отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи больному в ЛПУ на территории Свердловской области, за исключением объективных причин: окончание срока действия лицензии, решением органов управления здравоохранением о закрытии структурного подразделения ЛПУ, решением органов Госсанэпиднадзора, отсутствием возможности выполнения технологии обследования и лечения и т.д. на момент обращения застрахованного в ЛПУ;

код 9.2. (отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС вне территории страхования) - указывается в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС в ЛПУ других субъектов РФ в порядке, утвержденным нормативными документами по оказанию медицинской помощи;

код 10.1 (взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на территории страхования) - указывается при документально подтвержденном факте оплаты медицинских услуг, входящих в территориальную программу ОМС в медицинских учреждениях области, работающих в системе ОМС;

код 10.2. (взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС вне территории страхования) - указывается при документально подтвержденном факте оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным жителям Свердловской области в медицинских учреждениях, работающих по программе ОМС, в других субъектах РФ;

код 11 (просьба о выделении средств для оплаты медицинской помощи) - указывается в случае обращения застрахованного гражданина с просьбой об оплате медицинской помощи, не входящей в программу ОМС или предоставляемой медицинскими учреждениями, не работающими в системе ОМС;

код 12 (прочие причины) - указываются прочие причины, не входящие в предыдущие коды графы 16, в том числе отсутствие в медицинской документации формы "Информированное согласие (отказ) на медицинское вмешательство" или ее заполнение с нарушением правил.

Графа 10.3 - вписывается мотивированная причина отказа в рассмотрении обращения со ссылкой на нормативные документы.

"Результаты экспертизы" заполняются экспертом, проводившим экспертизу. В заключении должны быть указаны:

- соответствие выполненного объема медицинской помощи принятым на территории области МЭС или общепринятым медицинским технологиям;

- выявленные дефекты в оказании медицинской помощи;

- полный и объективный анализ случая с указанием причин некачественного оказания медицинской помощи;

- обоснованность (необоснованность) отказа в оказании медицинской помощи с указанием выявленных причин;

- повлияло ли на течение и исход заболевания действие или бездействие медицинского работника;

- обоснованность приобретения лекарственных средств сверх утвержденного "Перечня" в период стационарного лечения;

- наличие (отсутствие) в медицинской документации формы "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство".

Результат экспертизы в обязательном порядке должен быть подписан врачом-экспертом с указанием даты проведения экспертизы и кодом эксперта.

Графа N 17 (результат досудебного рассмотрения спорных случаев):

код 1 - указывается в случае удовлетворенности застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения;

код 2 - указывается в случае неудовлетворенности застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения и решением обратиться в другие инстанции для повторного рассмотрения обращения или желанием подать исковое заявление в судебные органы.

Графа N 18 (разбор обращения в других организациях в случае неудовлетворенности заключением СМО):

код 1 (ТФОМС) - указывается в случае необходимости проведения повторной экспертизы в связи с неудовлетворенностью застрахованного гражданина результатом рассмотрения его обращения в СМО и отсутствием у СМО других возможностей организовать и провести реэкспертизу, а также в случаях необходимости коллегиального рассмотрения обращения с другими субъектами системы ОМС и пр.;

код 2 (ТФОМС другой территории) - указывается в случаях необходимости проведения независимой экспертизы по организационным, этическим и др. объективным причинам или в случаях поступления обращений от жителей Свердловской области, получивших медицинскую помощь в ЛПУ других субъектов РФ;

код 3 (СМО другой территории) - указывается в случаях, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции СМО, выдавшей полис на другой территории;

код 4 (ТКМЦ) - указывается в случаях выявленных нарушений со стороны ЛПУ требований лицензионно-аккредитационных документов;

код 5 (администрация МО) - указывается в случаях, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции администрации муниципальных образований;

код 6 (МЗО) - указывается в случае, когда обращение застрахованного гражданина находится в компетенции органов управления здравоохранением;

код 7 (судебные органы) - указывается в случае, когда рассмотрение жалобы (претензии) осуществляется посредством искового производства;

код 8 (другое) - указывается в случаях, не попадающих под понятие графы 18 "Акта".

Графа N 19 (лица, обратившиеся за защитой прав граждан)- обвести нужный код.

Графа N 20 (предъявленная сумма материального ущерба) - вносится сумма (в рублях), предъявленная застрахованным гражданином в обращении.

Графа N 21 (выплаченная сумма материального ущерба на досудебном этапе).

При достижении согласия между руководителем лечебного учреждения и застрахованным гражданином или его представителем и выплате потерпевшему суммы возмещения материального ущерба на досудебном этапе.

Графы N 17-21 (решение по результатам экспертизы - досудебный этап) - заполняются главным экспертом СМО или филиала ТФОМС.

Графа N 22 (истец) - обвести нужный код.

Графа N 23 (решение суда):

код 1 (отказано в удовлетворении иска) - указывается в случае, если в иске отказано по решению суда или в связи с отзывом иска истцом (например, в случае заключения мирового соглашения);

код 2 (иск удовлетворен) - указывается в случае положительного решения суда в пользу истца (гр. 22 "Акта" п.п. 1-5) по принятому в судопроизводство исковому заявлению;

Графа N 24 (предъявленная сумма материального ущерба) - указывается сумма материального ущерба на основании искового заявления (в рублях).

Графа N 25 (сумма материального ущерба, подлежащая возмещению по решению суда) - указывается сумма возмещения на основании решения суда (в рублях).

Графа N 26 (предъявленная сумма морального вреда) - указывается сумма морального вреда, указанная в исковом заявлении (в рублях).

Графа N 27 (сумма морального вреда, подлежащая возмещению по решению суда) - указывается сумма возмещения морального вреда на основании решения суда (в рублях).

"Акт" должен быть подписан главным экспертом СМО (филиала ТФОМС) с указанием даты его заполнения и занесением данных в АРМ ЗПЗ.