Приложение. Клинико-организационное руководство "Порядок оказания медицинской помощи при инфекции, вызванной пандемическим вирусом гриппа А/Н1N1/Калифорния/04/09, жителям Свердловской области"

Приложение
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 21 августа 2009 г. N 808-п

Клинико-организационное руководство
Порядок оказания медицинской помощи
при инфекции, вызванной пандемическим вирусом гриппа А/Н1N1/Калифорния/04/09, жителям Свердловской области

Екатеринбург 2009

Разработчики

Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание	Место работы	Адрес места работы, телефон, E-mail
Бобылева Зинаида Давыдовна, к.м.н., главный терапевт	Министерство здравоохранения Свердловской области	620014 г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 34-б (343)270-18-61
Пухтинская Полина Сергеевна, специалист группы по развитию и организации службы общей врачебной практики	ГУЗ "Свердловский областной центр медицинской профилактики"	620014 г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 34-б (343)270-18-29
Смирнова Светлана Сергеевна, к.м.н., заместитель начальника отдела эпидемиологического надзора	Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области	620219 г. Екатеринбург, пер. Отдельный, 3 (343)374-14-80
Семенова Лилия Васильевна, заведующая отделом эпидемиологических экспертиз	ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области"	620219 г. Екатеринбург, пер. Отдельный, 3 (343)374-14-80
Юровских Андрей Иванович, к.м.н., заместитель руководителя	Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области	620219 г. Екатеринбург, пер. Отдельный, 3 (343)374-14-80

Рецензенты

Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание	Место работы	Адрес места работы, телефон, E-mail
Лещенко Игорь Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО Екатеринбург	"Уральская государственная медицинская академия Росздрава"	620109, Екатеринбург, ул. Заводская, 29 8-912-28-82-823 Тел/факс 8(343)246-44-75/8(343)246-44-75 leshchenkoiv@mail.ru
Бацкалевич Наталья Александровна, главный внештатный инфекционист	Управление здравоохранения города Екатеринбурга	620073 г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 19 (343)355-49-19
Никитин Константин Борисович, врач реаниматолог-анестезиолог	ГУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1"	620102 г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 (343)351-16-14

Представленное клинико-организационное руководство разработано в соответствии с информацией из официальных источников Всемирной организации здравоохранения, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и стран, имеющих пандемический уровень заболеваемости населения инфекцией, вызванной новым штаммом вируса А/Н1N1/Калифорния/04/09.

При получении дополнительных сведений руководство будет обновляться с указанием даты и источника новой информации.

Руководство предназначено для врачей и медицинских работников амбулаторного и стационарного звена учреждений здравоохранения Свердловской области.

Введение

Грипп, вызванный новым штаммом вируса А/Н1N1/Калифорния/04/09 (далее A/H1N1/09), - это острая вирусная инфекция, легко распространяемая от человека к человеку. Новый штамм образовался из человеческого вируса гриппа А (подтип H1N1, который в 1918 году вызвал пандемию "испанки") и частично из нескольких штаммов вируса гриппа, обычно распространенных только у свиней.

В англоязычных источниках распространено сокращение S-OIV: Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viruses. Указанный штамм вируса ранее никогда не циркулировал среди людей. Этот вирус не связан с вирусами предыдущих или текущей эпидемиями сезонного гриппа среди людей. В настоящее время вирус гриппа A/H1N1/09 циркулирует во многих странах мира, и им может заболеть любой человек из любой возрастной группы.

Эпидемиология

Среди инфицированных гриппом A/H1N1/09 преобладают лица молодого возраста. По данным служб здравоохранения Мексики, 53% заболевших имели возраст до 19 лет, 31,3% случаев приходится на возрастной диапазон от 19 до 39 лет, так что суммарно более 84% случаев наблюдается в возрасте до 40 лет (табл. 1). Данный факт может быть объяснен мобильностью и частыми контактами лиц молодого возраста, что требует проведения разъяснительной и профилактической работы именно в этой категории населения как основного источника распространения инфекции. В то же время у лиц старшего и пожилого возраста наблюдается значительно более высокая летальность, определяющая необходимость госпитализации и большего объема лечебных мероприятий в данной возрастной группе.

Таблица 1. Возрастная структура пациентов, заболевших и умерших в результате инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09 (данные по Мексике, май 2009 г.)

Возрастная группа, лет	Количество лабораторно подтвержденных случаев заболевания	% подтвержденных случаев заболевания	Количество лабораторно подтвержденных случаев смерти	% подтвержденных случаев смерти	Летальность%
0-9	1046	28,0	6	8,1	0,6
10-19	943	25	34	5,4	0,4
20-29	754	20,2	21	28,4	2,8
30-39	413	11,1	17	23,0	4,1
40-49	306	8,2	12	16,2	3,9
50-59	183	4,9	10	13,5	5,5
	68	1,8	4	5,4	5,9
Возраст неизвестен	21	0,6	0	0	0
Всего	3734	100%	74	100%	2,0%

По данным США, Чили, Канады, Великобритании и Японии, подавляющее число случаев гриппа A/H1N1/09 в 2009 г. также наблюдалось у молодых людей в возрасте от 12 до 17 лет, в то время как летальные случаи встречались среди пациентов старшей возрастной группы.

Таблица 2. Группы повышенного риска по заболеваемости гриппом A/H1N1/09:

- дети младше 5 лет

- лица в возрасте 65 лет или старше

- дети и подростки (младше 18 лет), в течение долгого времени принимающие аспирин и подверженные риску возникновения синдрома Рея (Рейе) после инфицирования вирусом гриппа

- беременные женщины

- взрослые и дети с легочными нарушениями, включая астму, сердечно-сосудистыми, печеночными, гематологическими, неврологическими, нервно-мышечными или метаболическими нарушениями, например диабетом

- взрослые и дети с иммуносупрессией (включая иммуносупрессию, вызванную медицинскими препаратами, или ВИЧ)

- лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях постоянного ухода

Эпидемии сезонного гриппа происходят ежегодно. Для вирусов гриппа характерна изменчивость (антигенный шифт и антигенный дрейф), но многие люди имеют иммунитет к циркулирующим вирусам, так как встречались с ними ранее в течение жизни. Однако к вирусу A/H1N1/09 у большинства людей иммунитет или очень слабый, или отсутствует.

Полная картина эпидемиологического процесса пандемии гриппа A/H1N1/09 до настоящего времени не ясна, так как во многих странах сезонный и пандемический вирусы циркулируют одновременно.

Течение пандемического гриппа отличается от сезонного, при котором летальные случаи преимущественно встречаются у пожилых лиц в возрасте старше 65 лет.

Особое внимание при пандемии гриппа следует обратить на беременных женщин и кормящих матерей. По опыту предыдущих пандемий и сезонных подъемов заболеваемости гриппом отмечено, что заболевание у беременных женщин протекает, как правило, в тяжелой форме, сопровождается высоким риском развития осложнений беременности и родов: спонтанным абортом, преждевременными родами, плацентарной недостаточностью, дистрессом и антенатальной гибелью плода. Кроме того, высокая лихорадка у беременной является фактором риска врожденных аномалий у плода, энцефалопатии, церебрального паралича и смерти новорожденного.

Факторы риска инфицирования вирусом гриппа А/Н1N1/09:

- недавнее путешествие в страны, где зарегистрированы подтвержденные случаи заболевания;

- контакт с лицами, имеющими симптомы острых респираторных инфекций.

Эпидемиологический прогноз

Темпы распространения инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, очень высоки. Свидетельством может быть ситуация в Великобритании: первый подтвержденный случай заболевания зарегистрирован 27.04.09, а уже через 10 недель к 06.07.2009 г. число заболевших превысило 7700 человек. Расчетные прогностические уровни статистических показателей представлены в таблице 2.

Таблица 3. Прогнозируемый (расчетный) уровень статистических показателей гриппа A/H1N1/09 в Великобритании в конце августа 2009 г.

Частота клинических случаев	5-10%
Частота осложнений	15% от всех клинических случаев
Частота госпитализаций	2% от всех клинических случаев
Частота летальных случаев	0,1% от всех клинических случаев
Частота отсутствия на работе в связи с заболеванием	12% от работающих

Более 30% населения вне зависимости от возраста могут заболеть, в том числе и гриппоподобными заболеваниями. Текущая ситуация свидетельствует, что финальные показатели среди детей и молодых людей достигнут 50% на фоне значительно меньшей частоты (менее 30%) среди пожилых лиц. Суммарные показатели всего инфицированного населения (по данным серологических исследований) могут превысить 60%, так как помимо 25-30% лиц с развившимися клиническими симптомами предполагается 25-30% инфицированных людей, но без клинических симптомов или с незначительными проявлениями.

Из 2% случаев, нуждающихся в госпитализации, около 25% могут потребовать интенсивной терапии.

Текущая ситуация по смертности от инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, предполагает летальность, схожую по уровню с сезонным гриппом - 0,1-0,35% клинических случаев, однако показатели могут повыситься осенью 2009 г. в связи с ростом частоты бактериальной ко-инфекции, эволюцией вируса и изменением восприимчивости человеческого организма. Показатель летальности может быть также обусловлен декомпенсацией у заболевших лиц имевшейся ранее хронической патологии на фоне инфекции, вызванной вирусом гриппа А/Н1N1/09.

Частота отсутствия на работе в связи с заболеванием может быть обусловлена как заболеванием самого работника, так и уходом за больным ребенком. Эта оценка принимает в расчет продолжительность нетрудоспособности в течение 7 дней при условии гриппа без осложнений, 10 и более дней - при развитии осложнений и уходе за больным ребенком в домашних условиях.

В некоторых странах также используются вакцины от сезонного гриппа, что снижает заболеваемость и смертность. В то же время вирус гриппа A/H1N1/09 является новым подтипом (штаммом) вируса A/H1N1 и не входит в состав сезонных вакцин. Таким образом, вирус гриппа A/H1N1/09 может вызвать большее число инфекционных заболеваний, чем это происходит во время эпидемий сезонного гриппа.

Механизм инфицирования

Механизм передачи инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, аэрогенный. Вирус распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем. Кроме того, возможен контактно-бытовой путь инфицирования. Известных случаев инфицирования людей при контактах со свиньями или другими животными нет. Место происхождения вируса неизвестно.

Вирус гриппа A/H1N1/09 передается так же легко, как и обычный сезонный грипп и может передаваться другим людям при вдыхании инфицированного аэрозоля, который выделяется при кашле или чихании. Для инфицирования необходим тесный контакт между источником болезни и реципиентами, так как крупноразмерные частицы аэрозоля не могут оставаться взвешенными в воздухе длительное время и, как правило, распространяются лишь на короткие расстояния (1,83 м).

Аэрозоль, выделяющийся при кашле или чихании, может также контаминировать руки или поверхности, и это еще один возможный путь передачи инфекции наряду с воздушно-капельным.

Поскольку данных о передаче новых вирусов гриппа A/H1N1/09 недостаточно, потенциал возможного инфицирования вирусом гриппа A/H1N1/09 через конъюнктиву или желудочно-кишечный тракт пока неизвестен.

Потенциально инфекционными следует считать все выделения из дыхательных путей и биологические жидкости (диарейный стул) от людей, зараженных вирусом гриппа A/H1N1/09.

Контагиозный период начинается за один день до появления симптомов гриппа и продолжается до 7 дней с момента начала заболевания или до купирования симптомов заболевания. Дети могут сохранять заразность более длительный период.

Профилактика

Профилактические мероприятия по ограничению распространения инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, должны быть направлены на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивое население.

Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции:

- изоляция (госпитализация) или нахождение заболевшего дома в течение 7 дней после проявления симптомов;

- заболевший должен соблюдать "этикет кашля": прикрывать нос и рот при кашле и чихании салфеткой; как можно чаще мыть руки водой с мылом или жидкостью для очищения рук на спиртовой основе, особенно после использования носовых платков и после кашля или чихания в руки;

- заболевшему необходимо носить маску, находясь в одном помещении с другими членами семьи, в целях предотвращения передачи им вируса; это особенно важно, если другие члены семьи подвержены высокому риску осложнений от гриппа;

- заболевший обязан избегать тесного контакта с другими людьми - не ходить на работу или на учебу во время болезни.

Профилактические мероприятия, направленные на пути передачи инфекции:

- соблюдение общей гигиены рук с частым мытьем их с мылом и водой,

- использование бумажных полотенец для вытирания рук после мытья или выделение отдельных тканевых полотенец на каждого члена семьи,

- очищение твердых поверхностей, таких как ручки двери, с помощью бытовых дезинфицирующих средств,

- проветривание помещений общего пользования в доме, офисе,

- ношение маски или респиратора при близком контакте с больным по месту жительства или работы,

- для медицинских и аптечных учреждений - соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с инфекционными больными.

Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивое население:

- специфическая профилактика сезонного гриппа с использованием инактивированных вакцин в предэпидемический период;

- специфическая профилактика гриппа A/H1N1/09 с использованием вакцин, состав которых содержит антиген штамма А/КАЛИФОРНИЯ/04/09(Н1N1)v (в настоящее время вакцина находится в стадии клинических исследований);

- неспецифическая профилактика, включающая в себя экстренную профилактику с применением противовирусных химиопрепаратов, интерферонов;

- сезонная профилактика с применением иммунокорригирующих препаратов;

- санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия.

Самым эффективным путем профилактики сезонного гриппа или его тяжелых последствий является вакцинация. Вакцинация особенно важна для людей из групп повышенного риска развития серьезных осложнений гриппа, а также для людей, живущих вместе с людьми из групп высокого риска или осуществляющих уход за ними.

Специфическая профилактика сезонного гриппа в первую очередь рекомендована для следующих групп населения:

- лиц старше 60 лет,

- лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями,

- лиц, часто болеющих острыми респираторными вирусными заболеваниями,

- детей дошкольного возраста,

- работников образовательных учреждений,

- учащихся образовательных учреждений,

- медицинских работников,

- работников сферы обслуживания, транспорта, торговли, сферы обслуживания,

- воинских контингентов.

Группы населения, которым рекомендуется специфическая профилактика гриппа A/H1N1/09, по приоритетности отличаются от контингентов, рекомендованных для вакцинации против сезонного гриппа, и включают:

- медицинских работников,

- учащихся в возрасте 7-16 лет в образовательных учреждениях,

- работников образовательных учреждений,

- детей 2-6 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения,

- беременных женщин (вакцинация проводится в 3 триместре),

- пожилых людей.

ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию следующих групп населения:

- жители домов престарелых и домов инвалидов;

- пожилые люди;

- люди с хроническими болезнями;

- другие группы, такие как беременные женщины, работники здравоохранения, люди, занимающие ответственные посты, а также дети в возрасте от шести месяцев до двух лет.

Клинические проявления

Клинически инфекция, вызванная вирусом гриппа A/H1N1/09, варьирует от легкой (нетяжелой) формы без лихорадки с умеренным поражением верхних дыхательных путей до тяжелой формы с развитием фатальной пневмонии. Течение инфекции может быть неосложненным и осложненным. Большинство случаев протекают без осложнений, с типичными гриппоподобными симптомами, и излечиваются спонтанно.

Инкубационный период длится до 7 дней, чаще - 2-4 дня.

Симптомы гриппа A(H1N1) включают лихорадку, выраженное недомогание, кашель, головную боль, мышечные боли и боли в суставах, боль в горле и насморк, а также иногда рвоту и диарею.

Частые симптомы: кашель, лихорадка, боль в горле, недомогание и головная боль.

Другие проявления: гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота и/или диарея) встречаются у 38% лиц, подлежащих амбулаторному лечению (по данным США), в то же время у госпитализированных пациентов диарея наблюдалась нечасто.

Лихорадка отсутствовала у некоторых пациентов, наблюдавшихся амбулаторно, а также у 1 из 6 пациентов, получавших стационарное лечение.

По данным стран с высоким уровнем заболеваемости, госпитализация потребовалась от 2 до 5% лиц с подтвержденным гриппом A/H1N1/09.

Симптомы тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09: высокая лихорадка, затруднение дыхания, миалгия, выраженное недомогание, тахикардия, тахипное, снижение сатурации кислорода крови, гипотензия и цианоз, симптомы дегидратации. В тяжелых случаях быстро развивается сердечная и дыхательная недостаточность, шок, энцефалопатия.

Частые осложнения при тяжелой инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, включают вторичную бактериальную инфекцию нижних и верхних дыхательных путей или ЛОР-органов, рабдомиолиз с развитием миоглобинурии и острой почечной недостаточности, миокардит, а также ухудшение течения имеющихся хронических заболеваний.

Результаты анализа исходов инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, показали, что в 24% фатальных случаев описано развитие тяжелой пневмонии с мультифокальными инфильтратами, альвеолярными долевыми или реже базилярными затемнениями на рентгенографии, быстрым развитием острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Среднее время от начала симптомов до фатального исхода составляет 10 дней (от 2 до 33 суток).

Факторы риска тяжелой инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, и фатального исхода, при наличии которых требуется решение вопроса о госпитализации с учетом тяжести состояния:

- Беременность с высокой вероятностью сопровождается развитием тяжелой формы заболевания. Инфицирование повышает риск спонтанного аборта, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, гестоза, плацентарной недостаточности, дистресса и антенатальной гибели плода

- Бронхиальная астма и ХОБЛ (рассматриваются как состояния, ассоциированные с неблагоприятными исходами в связи с тем, что вирус гриппа H1N1 является триггерным фактором развития и усиления обструкции, способствует развитию пневмонии и дыхательной недостаточности)

- Туберкулез

- Сахарный диабет

- Морбидное ожирение

- Аутоиммунные заболевания

- Иммуносупрессивная терапия

- Неврологические расстройства

- Сердечно-сосудистая патология

- Возраст моложе 5 и старше 65 лет

- Лица моложе 19 лет, получающие длительно лечение ацетиласалициловой кислотой (аспирином)

Влияние культурных и социально-экономических факторов на развитие заболевания изучается.

Критерии тяжести инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09

Критерии тяжести инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, представлены в таблицах N 4, 5 и 6.

Таблица 4. Критерии нетяжелой (легкой) формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09:

Клинические, лабораторно-инструментальные признаки	Показатели
Сатурация кислорода крови	> 95%
Частота дыхания	< 20/мин
Температура тела	< 38,5С
Частота сердечных сокращений	до 90/мин
Число лейкоцитов	< 12 х /л или > 4 х /л
Отсутствие сопутствующей патологии

Таблица 5. Критерии тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09:

Клинические, лабораторно-инструментальные признаки	Показатели
Частота дыхания	более 20/мин
Затруднение дыхания с неспособностью закончить предложение на одном дыхании, использование при дыхании дополнительной мускулатуры, экскурсия надключичных областей, ощущение удушья или нехватки воздуха
Миалгия, выраженное недомогание
Температура тела	> 39С
Частота сердечных сокращений	более 90/мин.
АД систолическое	< 90 мм рт.ст.
АД диастолическое	< 60 мм рт.ст.
Симптомы дегидратации: снижение тургора кожи, уменьшение количества выделяемой мочи
Развитие клинических симптомов пневмонии: локальные хрипы, притупление перкуторного звука
Цианоз
Сатурация кислорода крови	менее 95%
Лейкоцитоз или лейкопения (преимущественно лимфопения), число лейкоцитов	более 12 х /л или менее 4 х /л
Гематокрит	< 30%
Повышение аминотрансфераз (ACT, AЛT)	Выше нормативных значений
Повышение креатининфосфокиназы	Выше нормативных значений
Повышение лактатдегидрогеназы	Выше нормативных значений
Креатинин сыворотки крови или мочевина	> 176,7 мкмоль/л > 7,0 ммоль/л
Рентгенологические признаки инфекции нижних дыхательных путей	Мультилобарная инфильтрация, полости распада, плевральный выпот, прогрессирование инфильтрации

Заболевание расценивается как тяжелое и у больного устанавливается синдром системной воспалительной реакции (синдром СВР), если частота дыхания более 20/мин и присутствуют хотя бы два из ниже перечисленных симптомов:

- температура тела > 38,5С или < 35С

- пульс > 90/мин

- число лейкоцитов > 12 х /л или < 4 х /л

- палочкоядерные нейтрофилы > 10%

Отсутствие цианоза возможно при тяжелом течении гриппа и не является определяющим. Уровень лихорадки изолированно не является критерием тяжести состояния.

Показания для госпитализации:

1. Наличие 3-х и более симптомов тяжелого заболевания (таблица 5)

2. Появление симптомов осложнений гриппа: пневмонии, рабдомиолиза, миокардита и др.

3. Ухудшение течения сопутствующих заболеваний, преимущественно респираторного тракта и сердечно-сосудистой системы.

4. Возраст старше 65 и младше 2 лет, беременность при умеренной выраженности симптомов.

Таблица 6. Критерии крайне тяжелой формы инфекции, вызванной вирусом гриппа А/Н1N1/09, являющиеся показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)*

Клинические, лабораторно-инструментальные признаки	Показатели
"Большие критерии":
1) необходимость проведения механической вентиляции легких;
2) септический шок, потребность введения вазопрессоров
"Малые критерии":
Нарушение сознания с заторможенностью, избыточной ажитацией, растерянностью или развитием судорожного приступа
Частота дыхания	более 30/мин
Температура тела	менее 36С
Артериальное давление систолическое	менее 90 мм рт.ст.
Артериальное давление диастолическое	менее 60 мм рт.ст.
Анурия
Сатурация кислорода крови	менее 90%
Парциальное давление кислорода крови	менее 60 мм рт.ст.
Лейкопения (преимущественно лимфопения), число лейкоцитов	менее 4 x /л
Тромбоцитопения	менее 100,0 x /л
Креатинин сыворотки крови или мочевина	более 176,7 мкмоль/л более 7,0 ммоль/л
Рентгенологические признаки инфекции нижних дыхательных путей:	Долевое, многодолевое или 2-стороннее поражение легких

* В соответствии с Рекомендациями Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества, 2007 г. состояние пациента следует расценивать как крайне тяжелое (жизнеугрожающее), что является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, при наличии одного большого критерия или, по крайней мере, 3-х и более малых критериев.

Лабораторное подтверждение инфекции

Проведение лабораторного подтверждения поможет улучшить понимание характеристики и эпидемиологии болезни, определить критерии необходимости назначения и режимы противовирусной терапии и позволит разрабатывать рекомендации по ведению данного заболевания.

Для идентификации вируса гриппа A/H1N1/09 могут быть использованы следующие методы:

1. полимеразная цепная реакция обратной транскрипции,

2. культивирование вируса на культуре клеток MDCK,

3. четырехкратное нарастание титра антител, специфичных к вирусу A/H1N1/09.

Полимеразная цепная реакция обратной транскрипции обеспечивает самое своевременное и чувствительное подтверждение заболевания, вызванного вирусом гриппа A/H1N1/09.

Пациенты, подлежащие лабораторному исследованию по идентификации вируса A/H1N1/09:

- имеющие клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции с указанием на пребывание заболевшего в странах, неблагополучных по инфекции, вызванной вирусом A/H1N1/09, и/или наличием контакта с лабораторно подтвержденным случаем гриппа A/H1N1/09 в течение 7 дней, предшествующих началу болезни,

- при наличии острого респираторного заболевания с подъемом температуры до фебрильного уровня или синдрома с подозрением на сепсис;

- в случае нетипичного течения острого вирусного респираторного заболевания, особенно у младенцев, пожилых людей и лиц с подавленной иммунной системой;

- лица, подверженные высокому риску развития осложнений текущего заболевания, если им не будет назначена этиотропная терапия.

Не для всех людей с подозрением на инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа A/H1N1/09, требуется подтверждение диагноза, особенно если человек проживает в пораженной местности. В частности, пациенты, указанные в первом подпункте, подлежат лабораторному обследованию только в начале развития эпидемической ситуации. В последующем обследованием данного контингента можно будет пренебречь.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "первом подпункте таблицы 8"

Выбор времени забора клинического материала очень важен, так как наиболее высокое содержание вируса в дыхательных органах человека регистрируется в течение первых четырех дней после появления признаков заболевания. Образцы должны быть собраны в течение 3 суток после появления клинических признаков респираторной инфекции.

Сбор клинического материала:

Для исследования забирают следующие виды клинического материала:

- смывы из полости носа и ротоглотки;

- мазки из полости носа и ротоглотки;

- носоглоточное отделяемое.

Целесообразно также включать в исследование аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких при возможности их забора. Для постмортальной диагностики используют аутоптаты легких, трахеи и селезенки. От одного больного должно забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно следует забирать мазки из полости носа и ротоглотки и носоглоточное отделяемое. Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость.

Данные процедуры осуществляет подготовленный медицинский персонал в средствах индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ "Лепесток-200"), защитных очках или щитках для защиты лица, бахилах, двойными резиновыми перчатками. После процедуры забора материала перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств, руки после снятия перчаток обрабатываются антисептиками.

Для забора биологического материала:

- из верхних дыхательных путей используется стерильный одноразовый зонд-тампон, вмонтированный в стерильную сухую пробирку (тубсер),

- аспират трахеи, бронхоальвеолярный лаваж, смывы с бронхов берут в стерильную одноразовую емкость для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой,

- биопсийный материал легких и трахеи собирают в стерильную одноразовую емкость с завинчивающейся крышкой.

Образцы из верхних дыхательных путей (сочетание назального и носоглоточного образцов) являются оптимальными для обнаружения вируса. Техника забора материала из верхних дыхательных путей:

Мазок со слизистых передних отделов полости носа собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в стерильную одноразовую пробирку (тубсер):

- извлекают тампон из пробирки, вводят в правую ноздрю и вращательными движениями собирают материал с крыльев носа и верхнего угла носового отверстия;

- повторяют манипуляцию для левой ноздри;

- помещают тампон в пробирку с транспортной средой (5 мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец зонда отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и зондом закрывают и доставляют в лабораторию.

Мазок из ротоглотки собирают натощак или через 3-4 ч. после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченой водой. При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.

Для получения пробы используют стерильный шпатель и тампон. Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем. Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки.

Помещают тампон в стерильную пробирку с транспортной средой (5 мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец зонда отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и зондом закрывают и доставляют в лабораторию.

Пробирки маркируют: фамилия и инициалы больного, дата забора, вид биологического материала.

Пробирки ставятся в штатив и помещаются в холодильник. Упаковка и транспортирование образцов:

Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть герметично упакованы и сопровождаться бланком направления с указанием: наименование направляющего учреждения, ФИО больного, возраст, место жительства, предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, вид материала, дата и время взятия материала.

Транспортировка биологического материала осуществляется в термоизолирующих плотно закрывающихся контейнерах (термосах), при температуре +4С (в термоконтейнеры помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом).

Доставка материала в лабораторию должна быть осуществлена в течение 2-х часов с момента забора.

Забор и доставку материала в лабораторию проводит специально обученный персонал лечебно-профилактических учреждений.

Первичное исследование материала для учреждений здравоохранения в муниципальных образованиях в Свердловской области осуществляется на базе вирусологической лаборатории ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области" (г. Екатеринбург, переулок Отдельный, 3), для лечебно-профилактических учреждений муниципального образования город Екатеринбург - на базе МУ "Клинико-диагностический центр" (г. Екатеринбург, ул. Декабристов, 38)

Подтверждающее тестирование положительных образцов осуществляется в референс-лаборатории (ФГУН ГНЦ ВБ "Вектор", г. Новосибирск).

Формулировка диагноза

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Т.1. Специальные перечни для статистической разработки. ВОЗ Женева, 1995:

1.10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

Исключены: вызванная(ый) Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]:

- инфекция БДУ (А49.2)

- менингит (GOO.O)

- пневмония (J 14)

Пример формулировки диагноза: J 10 Грипп. Вирус A/H1N1/09 Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

2.10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован

Гриппозная (бронхо) пневмония, вирус гриппа идентифицирован

Пример формулировки диагноза: J 10.0 Грипп. Гриппозная пневмония. Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая) форма.

3.10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

Грипп

Гриппозная(ый):

- острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей - ларингит - фарингит - плевральный выпот

Пример формулировки диагноза:

J 10.1 Грипп. Гриппозная острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей. Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

J 10.1 Грипп. Гриппозный ларингит. Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

J 10.1 Грипп. Гриппозный фарингит. Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

4.10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

Энцефалопатия, вызванная гриппом

Гриппозный:

- Гастроэнтерит - Миокардит (острый)

Пример формулировки диагноза:

J 10.8 Грипп. Энцефалопатия, вызванная гриппом. Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

J 10.8 Грипп. Гриппозный гастроэнтерит. Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

J 10.8 Грипп. Гриппозный миокардит (острый). Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

J 10.8 Грипп тяжелая форма. Осложненное течение: гриппозный миокардит (острый). Вирус A/H1N1/09. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение.

5.11 Грипп вирус не идентифицирован

Включены:

грипп вирусный грипп

Исключены: вызванная(ый) Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]:

- инфекция БДУ (А49.2)

- менингит (GOO.O)

- пневмония (Л 4)

Пример формулировки диагноза: J 11 Грипп. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение. Вирус не идентифицирован

6.11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован

Гриппозная (бронхо)пневмония неуточненная или без упоминания об идентификации вируса

Пример формулировки диагноза: J 11.0 Грипп. Гриппозная пневмония. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное течение. Вирус не идентифицирован. (A/H1N1/09?)

7.11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован

Грипп БДУ

Гриппозная(ый):

- острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей - ларингит - фарингит - плевральный выпот

Пример формулировки диагноза:

J 11.1 Грипп. Гриппозная острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение. Вирус не идентифицирован. (A/H1N1/09?)

J 11.1 Грипп. Гриппозный ларингит. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение. Вирус не идентифицирован. (A/H1N1/09?)

J 11.1 Грипп. Гриппозный фарингит. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение. Вирус не идентифицирован. (A/H1N1/09?)

8.11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован

Энцефалопатия, вызванная гриппом

Гриппозный:

- гастроэнтерит - миокардит (острый)

Пример формулировки диагноза:

J 11.8 Грипп. Энцефалопатия, вызванная гриппом. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение. Вирус не идентифицирован. (A/H1N1/09?)

J 11.8 Грипп. Гриппозный гастроэнтерит. Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение. Вирус не идентифицирован. (A/H1N1/09?)

J 11.8 Грипп. Гриппозный миокардит (острый). Нетяжелая (тяжелая, крайне тяжелая) форма. Осложненное (неосложненное) течение. Вирус не идентифицирован. (A/H1N1/09?)

Лечение инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09

1. Амбулаторное лечение

Большинство случаев гриппа A/H1N1/09 имеют неосложненное течение и ограниченную продолжительность, так что не всем пациентам требуется госпитализация или антивирусная терапия.

Пациенты с нетяжелой инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, лечатся амбулаторно (таблица N 7).

Таблица 7. Ведение больного в амбулаторных условиях с нетяжелой инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, у которого отсутствуют показания для госпитализации

Посещение 1 (врач на дому)

Постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения, назначение противовирусной и при необходимости - симптоматической терапии. Дать пациенту рекомендации о необходимости повторного вызова врача в случае ухудшения состояния. Для беременных женщин при наличии акушерских показаний консультация врача акушера-гинеколога.

Посещение 2 (врач на дому)

Производится при ухудшении состояния пациента при повторном вызове для оценки тяжести состояния, необходимости проведения лабораторных исследований, решения вопроса о госпитализации или коррекции амбулаторного лечения.

Посещение 3 Амбулаторный прием

Через 7-10 дней от начала заболевания для решения вопроса о тактике ведения пациента, в том числе о трудоспособности больного.

Тактика: пациенты с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом гриппа A(H1N1), должны оставаться дома и избегать контакта с другими членами семьи для предупреждения распространения инфекции.

Принципы лечения:

1. Постельный или полупостельный режим.

2. Соблюдение гигиенических правил: частое мытье рук с мылом, "этикет кашля": прикрывать рот и нос при кашле и чихании салфеткой с последующей ее утилизацией, регулярное проветривание помещений.

3. Обильное питье (кипяченая вода, слабоминерализованная минеральная вода, морсы клюквенный и брусничный, чай с лимоном). Исключить газированные напитки.

4. Медикаментозное лечение представлено в таблице 8.

Таблица 8. Медикаментозное лечение в амбулаторных условиях больных с нетяжелой инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, при отсутствии показаний для госпитализации

Метод лечения	Лекарственные средства
Этиологическое лечение
Противовирусная терапия - ранее назначение (в течение 48 часов от начала симптомов) позволяет снизить тяжесть и длительность симптомов и осложнений, необходимость в госпитализации и назначении антибактериальных средств*. Однако назначение позже 48 часов от начала симптомов также полезно. *Использование антивирусных препаратов против гриппа A(H1N1). 5 мая 2009 г. www.who.int/entitv/cs r/disease/swineflu/frequently_asked_questions/swineflu_faq_antivirals/ru/	Абсолютными показаниями для назначения противовирусных препаратов являются следующие категории пациентов: 1. Беременные женщины (беременность является предиктором тяжелого заболевания, инфицирование повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек, спонтанного аборта, плацентарной недостаточности, дистресса плода, гестоза) 2. Пациенты с сопутствующими заболеваниями: - бронхиальной астмой и ХОБЛ (ассоциированны с неблагоприятными исходами в связи с тем, что вирус гриппа H1N1 является триггерным фактором развития и усиления обструкции, способствует развитию пневмонии и дыхательной недостаточности); - сахарным диабетом; - хронической почечной дисфункцией; - онкологическими заболеваниями; - ВИЧ инфекцией; - морбидным ожирением; - аутоиммунными заболеваниями; - неврологическими расстройствами; - гемодинамически значимыми болезнями сердца. 3. Лица моложе 19 лет, получающие длительно лечение ацетиласалициловой кислотой (аспирином) 4. Пациенты в возрасте старше 65 лет 5. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию NB! Решение вопроса о назначении противовирусных средств для других категорий принимается индивидуально с учетом риска распространения заболевания (общежитие, интернат, дома престарелых и т.д.). Ингибиторы нейраминидазы (Вирусная нейраминидаза обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и может ускорять проникновение вируса через слизистый барьер к поверхности эпителиальных клеток, тем самым обеспечивая инфицирование других клеток дыхательных путей. Препараты подавляют репликацию вируса, его патогенность, уменьшают выделение вируса из организма): Осельтамивир ("Тамифлю") (капсулы по 75 мг, суспензия по 12мг/мл) Взрослым и подросткам с массой более 40 кг - 75 мг дважды в сутки 5 дней (применение у других категорий пациентов см. ниже) Побочное действие: Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота (обычно при приеме в высоких дозах либо в первые дни лечения); редко - диарея, боли в животе. Со стороны ЦНС: бессонница, головокружение, головная боль. Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, боль в горле, кашель. Прочие: чувство усталости, слабость. У детей и подростков зарегистрированы судороги и делирий, не сопровождающиеся опасными для жизни действиями и требующие наблюдения (роль осельтамивира в развитии данных проявлений не установлена) или Занамивир ("Реленза") (ингаляционный препарат по 5 мг в одной дозе (ингаляции) Взрослым и детям старше 5 лет: 2 ингаляции дважды в день в течение 5 дней. Побочные эффекты: может вызывать бронхоспазм и обострение сопутствующих заболеваний дыхательной системы и не рекомендуется больным с такими заболеваниями. Для озелтамивира в двойных слепых плацебоконтролируемых РКИ показано уменьшение частоты осложнений (пневмоний и бронхитов) по сравнению с плацебо, снижение использования антибиотиков и госпитализаций для здоровых и принадлежащих к группам риска взрослых и подростков. Противопоказания: беременность (1-й триместр), лактация.
	Ингибиторы М2 (амантадины) Амантадин и римантадин разработаны для блокировки протонных помп и предотвращают проникновение вируса в клетки. Противопоказания: амантадин - беременность первый триместр, период лактации: римантадин - детский возраст до 1 года, гиперчувствительность, период лактации, беременность. По данным ВОЗ, вирус гриппа A/H1N1/09 имеет резистентность к амантадину и ремантадину. Данный факт подтвержден опытом других стран по применению указанных лекарственных средств для лечения пациентов с гриппом, вызванным вирусом A/H1N1/09. В связи с одновременной циркуляцией вирусов сезонного гриппа возможно выявление других штаммов, чувствительных к препаратам из группы ингибиторов М2. В данном случае предпочтение отдается римантадину, имеющему лучший профиль безопасности.
	Арбидол (Этиловый эфир 6-бром-5-гидрокси-1-метил-4-диметиламинометил-2-фенилтиометилиндол-3-карбоновой кислоты гидрохлорид моногидрат). Препятствует контакту и проникновению вирусов в клетку, подавляя слияние липидной оболочки вируса с клеточными мембранами. Обладает интерферониндуцирующим действием, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов. Форма: капсулы по 50 мг или 100 мг. Схема применения: внутрь 4 раза в день, до приема пищи 7-10 дней. Разовая доза: детям от 3 до 6 лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг (2 капсулы по 100 мг или 4 капсулы по 50 мг). Противопоказания: детский возраст до 3 лет, повышенная чувствительность к препарату, беременность. В настоящий момент убедительных доказательств эффективности данного препарата в отношении вируса гриппа A/H1N1/09 по данным ВОЗ, CDC и доказательных источников (базы PabMed, Medline, Cochrane Library) не получено, следовательно соотношение пользы и риска точно неизвестно.
	Ингавирин (2-(имидазол-4-ил)-этанамид пентандиовой-1,5 кислоты). Подавляет репродукцию на этапе ядерной фазы и цитопатическое действие вирусов гриппа типов А и В, аденовирусов. Оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона Форма: капсулы, 30 мг и 90 мг. По 7 капсул в упаковке. Схема применения: внутрь независимо от приема пищи. По 90 мг 1 раз в день, 5 дней. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов препарата, беременность, детский возраст до 18 лет. В настоящий момент убедительных доказательств эффективности данного препарата в отношении вируса гриппа A/H1N1/09 по данным ВОЗ, CDC и доказательных источников (базы PabMed, Medline, Cochrane Library) не получено, следовательно соотношение пользы и риска точно неизвестно.
Патогенетические средства
Иммуноглобулины	Специальные строго контролируемые исследования показали, что отчетливое противовирусное и терапевтическое действие при гриппе оказывают лишь донорская сыворотка и противогриппозный гамма-глобулин, содержащие высокие титры антител. Гамма-глобулин необходимо назначать по возможности в более ранние сроки внутримышечно: детям по 0,15-0,2 мл/кг, взрослым по 6 мл. В тех же дозах можно использовать нормальный (плацентарный) гамма-глобулин и сывороточный полиглобулин. В настоящий момент убедительных доказательств эффективности данных препаратов в отношении вируса гриппа A/H1N1/09 по данным ВОЗ, CDC и доказательных источников (базы PabMed, Medline, Cochrane Library) не получено, следовательно соотношение пользы и риска точно неизвестно.
Индукторы интерферона	Кагоцел (кагоцел) Индуцирует продукцию интерферона. Форма: Таблетки, 12 мг. 10 таблеток в упаковке. Схема применения: в первые два дня - по 2 таблетки 3 раза в день, в последующие два дня - по одной таблетке 3 раза в день. Всего на курс - 18 таблеток, длительность курса - 4 дня. Детям в возрасте от 6 лет назначают в первые два дня - по 1 таблетке 3 раза в день, в последующие два дня - по одной таблетке 2 раза в день. Всего на курс - 10 таблеток, длительность курса - 4 дня. Противопоказания: Повышенная индивидуальная чувствительность, беременность, возраст до 6 лет. В настоящий момент убедительных доказательств эффективности данного препарата в отношении вируса гриппа A/H1N1/09 по данным ВОЗ, CDC и доказательных источников (базы PabMed, Medline, Cochrane Library) не получено, следовательно соотношение пользы и риска точно неизвестно.
Препараты интерферона	Для лечения и профилактики сезонного гриппа доказана эффективность небольших доз интерферона, вводимых интраназально (во врачебной практике используются человеческий лейкоцитарный интерферон в ампулах, в виде сухого порошка или капли в нос гриппферон, содержащие рекомбинантный интерферон). Наиболее эффективны интерфероны в начальной фазе (первые три дня) заболевания. В соответствии с письмом заместителя министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Скворцовой В.И. N 24-0/10/1-4053 от 30.06.2009 г.: - Для лечения и профилактики инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, у взрослых лиц рекомендуются: Интерферон альфа-2b в комбинации с Интерфероном гамма - по 50000 МЕ и 100000 МЕ через день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю схема повторяется. При лечении тяжелых форм гриппа у взрослых: Интерферон гамма в суточной дозе 18000 мг (1 раз в день) в течение 15 дней. - Для лечения и профилактики инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, у беременных женщин (начиная с 14-й недели беременности) рекомендуется Интерферон альфа-2b в суппозиториях в суточной дозе 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в сутки) в течение 5 дней. В случае среднетяжелого и тяжелого течения после указанной схемы рекомендуется поддерживающая терапия: Интерферон альфа-2b в суппозиториях в суточной дозе 300000 ME (по 150000 МЕ 2 раза в сутки) по 2 раза в неделю в течение 3 недель. Высокие дозы интерферона нередко вызывают недопустимые побочные реакции и поэтому их использование для лечения и тем более профилактики ОРВИ неоправданно. В настоящий момент убедительных доказательств эффективности данных препаратов в отношении вируса гриппа A/H1N1/09 по данным ВОЗ, CDC и доказательных источников (базы PabMed, Medline, Cochrane Library) не получено, следовательно соотношение пользы и риска точно неизвестно.
Антибактериальная терапия	В качестве профилактики использование антибиотиков недопустимо! В случае развития бактериальных осложнений гриппа антибиотики назначаются в соответствии с существующими рекомендациями. По данным стран, вовлеченных в пандемию гриппа A/H1N1/09, отмечается частое вторичное инфицирование метициллин-резистентными штаммами стафилококка, что должно быть учтено при выборе антибактериального средства. Показания для назначения антибактериальной терапии: - повторное ухудшение состояния после кратковременного уменьшения симптомов, вторая волна лихорадки; - прогрессирующее ухудшение течения заболевания; - развитие новых респираторных симптомов или усиление симптомов имевшегося ранее обструктивного заболевания легких; - появление признаков бактериальной инфекции: гнойного отделяемого, лейкоцитоз за счет сегментоядерных лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом.
Симптоматическое лечение
Сосудосуживающие средства в виде капель в нос	Назначаются с целью облегчения носового дыхания. Используются по мере необходимости. Назначаются коротким курсом во избежание побочных эффектов со стороны слизистой носовых ходов: сухости и кровоточивости.
Жаропонижающие и обезболивающие препараты	Показаны при температуре выше 38,5С и болевых симптомах с учетом индивидуальной переносимости конкретных препаратов. Наибольшее количество свидетельств эффективности и безопасности имеется для парацетамола и ибупрофена, в том числе и при применении у детей. Парацетамол также является наиболее предпочтительным препаратом при лечении симптомов гриппа у беременных женщин. Пероральное или ректальное использование парацетамола (ацетаминофена): взрослым и подросткам разовая доза 500 мг, максимальная разовая доза - 1000 мг, кратность - до 4 раз в сутки. НПВП (ибупрофен по 400 мг 3-4 раза в сутки внутрь после еды). В возрасте до 18 лет следует избегать использования салицилатов из-за риска развития синдрома Рея. Гипертермия у женщины в 1-м триместре беременности повышает риск возникновения дефектов нервной трубки и других врожденных пороков развития. Для предупреждения врожденных аномалий рекомендуется прием жаропонижающих препаратов или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту.
Комбинированные симптоматические средства	Предлагаются в аптеках без рецепта. Это комбинации жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных препаратов, витаминов, которые несколько облегчают состояние больных, но не имеют доказанной эффективности против гриппа. Не действуют на вирусы и не сокращают срок болезни. Часто используются пациентами самостоятельно, что требует уточнения по причине возможного превышения дозы лекарственных препаратов, являющихся компонентами комбинированных средств, в случае дополнительного назначения их врачом.
Бронхолитические, муколитические и отхаркивающие препараты	Возможен пероральный или ингаляционный (в т.ч. через небулайзер) путь введения Амброксол 30 мг 3 раза в сутки Ацетилцистеин 600 мг/сутки Сальбутамол 100 (200) мкг 3-4 раза в сутки Беродуал 1-2 дозы 3 раза в сутки (2-8 капель для ингаляции)

Пациенты с БА и ХОБЛ нуждаются в коррекции базисной терапии: увеличении суточной дозы ингаляционных ИГКС в 1,5-2 раза и регулярном приеме бронхолитических препаратов (коротко-действующих В2-агонистов).

2. Лечение в круглосуточном стационаре

Пациенты с тяжелым и крайне тяжелым (жизнеугрожающим) течением заболевания подлежат госпитализации в круглосуточный стационар. Госпитализации могут подлежать пациенты по эпидемическим и социальным показаниям. При оказании медицинской помощи пациентам с подозреваемой или подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа A(H1N1) требуется обеспечить защиту медперсонала от капельной инфекции: использование респираторов при аэрозольных процедурах, защита глаз, халат, перчатки и бокс с возможностью проветривания.

Больной должен носить хирургическую маску при нахождении вне палаты и соблюдать правила личной гигиены и "этикет кашля".

Объем исследований, проводящийся пациентам, поступающим в приемный покой с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом гриппа A/H1N1/09:

1. Лабораторные исследования

1) Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

2) Общий анализ мочи

3) Мазок из носо(рото)глотки

4) Биохимические исследования:

- АЛТ, АСТ

- Билирубин

- Креатинин

- Глюкоза

- Общий белок

- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

- Креатинфосфокиназа (КФК) общая

2. Инструментальные исследования:

- ЭКГ

- Рентгенографическое исследование (при наличии клинических признаков инфекции нижних дыхательных путей)

Методы лечения инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, в стационаре:

1. Дезинтоксикационная терапия: обильное питье; при невозможности или недостаточности пероральной регидратации проводится инфузионное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы до 200-400 мл. Особая осторожность при определении объема инфузионной терапии (обязательный контроль центрального венозного давления) требуется пациентам с симптомами дыхательной недостаточности из-за риска развития отека легких.

2. Оксигенотерапия. Осуществляется под контролем пульсоксиметрии с целью коррекции гипоксемии. Респираторная поддержка требуется с целью максимально ранней коррекции гипоксии. Особое внимание уделяется устройствам поставки кислорода и комплаентности пациентов. Когда назначена механическая вентиляционная поддержка, должна использоваться защитная стратегия вентиляции с низким объемом и низким давлением. При пневмонии ВОЗ рекомендует оксигенотерапию для достижения сатурации кислорода выше 90%, а у беременных женщин - повышение показателя до 92-95%. У пациентов с тяжелой гипоксемией требуется высокая скорость потока кислорода (до 10 л/минуту) через маску. У части пациентов с измененным комплайенсом (например, детей) может потребоваться помощь среднего медперсонала или родственников.

3. Антивирусные препараты (см. также амбулаторное лечение, таблица 8) могут уменьшить симптомы и продолжительность болезни так же, как и в случае сезонного гриппа. Они могут также способствовать предупреждению тяжелой формы болезни и смерти.

Вирус гриппа A(H1N1) является новым вирусом, и лишь небольшое число людей с этой инфекцией прошли лечение антивирусными препаратами. ВОЗ поддерживает контакты с национальными органами здравоохранения и врачебным персоналом стран, где имеются случаи заболевания, и собирает информацию о том, насколько эффективными являются такие препараты.

Существует два класса антивирусных препаратов против гриппа: ингибиторы нейраминидазы, такие как озелтамивир и занамивир; и адамантаны, такие как амантадин и римантадин. Результаты тестов на вирусах, полученных от пациентов в Мексике и Соединенных Штатах Америки, показали, что нынешние новые вирусы H1N1 чувствительны к ингибиторам нейраминидазы, но резистентны к другому классу - адамантанам.

Таким образом, вирус гриппа A(H1N1) резистентен к римантадину и амантадину! К антивирусным препаратам, используемым для лечения гриппа, вирус может развить резистентность. Поэтому ВОЗ и ее партнеры осуществляют мониторинг резистентности к антивирусным препаратам. Соотношение между риском и преимуществами противовирусной терапии должно оцениваться в каждом случае отдельно. Известно, что отсроченное назначение противовирусной терапии связано с более плохим прогнозом.

Осельтамивир. Для подростков старше 12 лет и взрослых рекомендованная пероральная доза 75 мг дважды в день в течение 5 дней. Для детей от 0 до 12 лет рекомендованы следующие дозы (табл. 9).

Таблица 9. Рекомендованные дозы осельтамивира в соответствии с массой и возрастом пациента

Категория пациентов (масса тела/возраст)	Рекомендуемые дозы
кг	30 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней
более 15 до 23 кг	45 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней
более 23 до 40 кг	60 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней
более 40 кг	75 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней
менее 3 месяцев	12 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней
от 3 до 5 месяцев	20 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней
от 6 до 11 месяцев	25 мг через рот 2 раза в день в течение 5 дней

Занамивир назначается взрослым и детям старше 5 лет. Рекомендованные дозы: 2 ингаляции по 5 мг дважды в день в течение 5 дней.

4. Антибактериальная терапия. В качестве профилактики использование антибиотиков недопустимо. В случае развития пневмонии антибиотики назначаются в соответствии с существующими рекомендациями. Опыт стран, вовлеченных в пандемию гриппа A/H1N1/09, свидетельствует о высоком риске вторичного инфицирования золотистым стафилококком, причем данное осложнение может протекать тяжело, с быстрым прогрессированием, некротизацией и часто вызывается метициллин-резистентными штаммами стафилококка. Где возможно, требуется проведение микробиологического исследования с последующим назначением антибиотика. Описаны случаи развития вентилятор-ассоциированной и нозокомиальной пневмонии с соответствующими патогенами. Показания для назначения антибактериальной терапии:

- повторное ухудшение состояния после кратковременного уменьшения симптомов, вторая волна лихорадки;

- прогрессирующее ухудшение течения заболевания;

- развитие новых респираторных симптомов или усиление симптомов имевшегося ранее обструктивного заболевания легких;

- появление признаков бактериальной инфекции: гнойного отделяемого, лейкоцитоз за счет сегментоядерных лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом.

5. Кортикостероиды. Следует избегать рутинного назначения кортикостероидов пациентам с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, и развившим такое осложнение как пневмония. Низкие дозы кортикостероидов могут быть использованы у пациентов с септическим шоком, нуждающихся в вазопрессорах и имеющих подтвержденную надпочечниковую недостаточность. Длительное использование средних и высоких доз кортикостероидов не рекомендовано, так как ухудшает прогноз и оказывает вред, способствуя развитию осложнений гриппа, включая оппортунистическую инфекцию, и пролонгирует репликацию вируса.

6. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), жаропонижающие. Наибольшее количество свидетельств эффективности и безопасности имеется для парацетамола и ибупрофена, в том числе и при применении у детей. Парацетамол также является наиболее предпочтительным препаратом при лечении симптомов гриппа у беременных женщин.

Пероральное или ректальное использование парацетамола (ацетаминофена): взрослым и подросткам разовая доза 500 мг, максимальная разовая доза - 1000 мг, кратность - до 4 раз в сутки. НПВП (ибупрофен по 400 мг 3-4 раза в сутки внутрь после еды). В возрасте до 18 лет следует избегать использования салицилатов из-за риска развития синдрома Рея (Рейе).

7. При наличии у больного бронхиальной астмы или ХОБЛ назначенная в амбулаторных условиях базисная терапия в соответствии с тяжестью сопутствующей бронхолегочной патологии нуждается в коррекции: увеличении суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 1,5-2 раза и регулярном приеме бронхолитических препаратов (коротко-действующих В2-агонистов).

Особенности лечения инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Особенности текущей ситуации:

- Состояние части пациентов может быстро ухудшаться.

- Несмотря на преобладание респираторных симптомов, могут быть признаки дисфункции других систем (желудочно-кишечный тракт, ЦНС).

- Беременные, а также лица, имеющие сопутствующие заболевания, особенно бронхиальную астму, чаще требуют интенсивной терапии.

- Дыхательная система поражается наиболее часто, мониторинг должен включать учет частоты дыхательных движений и уровня сатурации кислорода ().

- Существуют данные, что ранняя интубация трахеи улучшает исход.

- Вирусные пневмониты чаще встречались у пациентов в Великобритании, геморрагические - в Северной Америке.

Коррекция гипоксемии:

- Показания для перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и ее прекращения стандартны для пациентов с пневмонией. Во время ИВЛ необходимо соблюдать общие для респираторных инфекций правила санитарно-эпидемической безопасности.

Выраженная гипоксемия у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, может встречаться часто. Может быть две ситуации:

Ситуация 1. У большинства пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, нуждающихся в респираторной поддержке ожидается нормальный комплайнс. При стандартной вентиляционной стратегии (высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) или высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ)) может развиться перераздувание альвеол или нарушение соотношения оксигенация/гемодинамика:

- у таких больных даже умеренное давление 20/10 см вод. ст. может обусловить дыхательный объем более 700 мл;

- рефрактерная гипоксемия может сохраняться 48-72 часов на фоне антивирусной терапии.

Ситуация 2. У части пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, нуждающихся в респираторной поддержке ожидается сниженный комплайнс. В этом случае высокое ПДКВ и ИВЛ в режиме APRV могут быть предпочтительными.

- В случае глубокой гипоксемии может иметь значение вентиляция в положении на животе (prone positioning).

- Использование ВЧ ИВЛ может быть нежелательным в связи с отсутствием в контуре бактериального и вирусного фильтра.

- Рентгенологические признаки поражения легких включают мультифокальные инфильтраты, узловые/альвеолярные затемнения, фокальные сливные участки.

- В среднем длительность вспомогательной вентиляции 5-28 суток.

- В небольшом числе случаев была необходима экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

Коррекция функций сердечно-сосудистой системы:

- Умеренная гипотония у данных больных обусловлена снижением системного сосудистого сопротивления, что компенсируется увеличением ЧСС и сердечного выброса.

- Необходимо проводить инфузионную терапию в объемах, определяемых степенью сосудистой недостаточности, поражением дыхательной системы, исходным статусом. Назначение вазопрессорных лекарственных средств (мезатон, допамин в вазопрессорной дозе) осуществляется по потребности.

- Объем инфузионной терапии определяется индивидуально. Необходимо избегать как гиповолемии, так и гиперволемии, ориентируясь на центральное венозное давление (ЦВД).

Коррекция функции почек

- Почечная дисфункция встречается достаточно часто.

- Почечно-замещающая терапия (сеансы гемодиализа) требуется в 10-50% случаев.

- У большинства пациентов дегидратация увеличивает оксигенацию.

- Важным фактором профилактики острой почечной недостаточности является поддержание нормоволемии, контроль диуреза и своевременное назначение диуретиков.

- Больным на ИВЛ может потребоваться седативная терапия.

- Лечение стероидами не показано.

- Часто встречаются миозиты, что требует определения креатинфосфокиназы (КФК).

Критерии выписки из стационара пациентов с установленным диагнозом гриппа без осложнений

- нормализация температуры тела не менее 3-х суток,

- регрессия клинических симптомов гриппа,

- окончание курса противовирусной терапии,

- в клиническом анализе крови: количество лейкоцитов не должно быть менее 4,0 х /л и более 8,8 х /л.

Критерии выписки из стационара пациентов с установленным диагнозом гриппа с осложнениями

- нормализация температуры тела не менее 3-х суток,

- регрессия клинических симптомов гриппа и его осложнений,

- окончание курса противовирусной терапии,

- окончание курса антибактериальной терапии, назначенной по поводу хронических заболеваний или осложнений,

- в клиническом анализе крови: количество лейкоцитов не должно быть менее 4,0 х /л и более 8,8 х /л, количество лимфоцитов не должно быть менее 20%,

- положительная динамика рентгенологических изменений в легочной ткани после окончания антибактериальной терапии (при наличии у больного пневмонии),

- компенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, бронхиальная астма).

Динамическое наблюдение

Динамическому наблюдению подлежат пациенты после осложнений гриппа A/H1N1/09 или имеющие хронические заболевания в соответствии с национальными и международными рекомендациями.

Все больные, находящиеся на динамическом наблюдении, нуждаются в освобождении от тяжелого физического труда, работы, связанной с переохлаждением организма и психо-эмоциональным напряжением, от 1-го до 3-х месяцев, в зависимости от тяжести перенесенной инфекции.

Методика составления руководства

Настоящее клинико-организационное руководство разработано на основе анализа литературных данных по диагностике, лечению и профилактике гриппа A/H1N1/09.

На первом этапе были проанализированы рекомендации по ведению больных с гриппом и ОРВИ, представленные в отечественных изданиях (руководствах и справочниках для врачей), разработанных с учетом принципов концепции доказательной медицины [1, 2, 3], определены технологии диагностики, лечения и профилактики гриппа и ОРВИ, рекомендованные к применению в отечественной практике.

Далее был проведен дополнительный поиск информации по ведению больных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09, и по применению отдельных вмешательств при данном заболевании. Поиск проводился в базах данных национальных и международных клинических руководств, результатов оценки медицинских технологий, размещенных в сети Интернет (табл. 10).

Таблица 10. Перечень Интернет-сайтов, на которых проводился поиск клинических рекомендаций и руководств по ведению больных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1/09

Страна и название ресурса	Интернет-адрес
Российская Федерация
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития	http://www.roszdravnadzor.ru/
Всемирная организация здравоохранения
Официальный сайт	http://www.who.int/en/
Ресурс, посвященный пандемии гриппа АН1N1/09	http://www.who.int/csr/disease/swineflu /en/
Ресурсы доказательной медицины
Cochrane Library	http://www.cochrane.org/
	http://www.medscape.com
Соединенные Штаты Америки
US National Guideline Clearinghouse_ (NGC)	http://www.guideline.gov
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)	http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecom mends/AdvSearchV.asp http://www.cdc.gov/flu
American Academy of Family Physicians (AAFP)	http://www.aafp.org/x132.xml
Infectious Diseases Society of America	http://www.idsociety.org
U.S. National Library of Medicine	http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence (NICE)	http://www.nice.org.uk
National electronic Library for Health (NeLH)	http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
National Pandemic Flu Service (NPFS)	www.direct.gov.uk/pandemicflu
Database Department of Health in England	http://www.dh.gov.uk/en/Home

Список используемой литературы

1. Российский терапевтический справочник/Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 880 с.

2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 2-х томах. Пер. с англ. - М, Практика - Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. - 1536 с.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 1584 с.