Приложение N 6. Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Приложение N 6
к приказу министра
здравоохранения
Свердловской области
от 3 августа 2009 г. N 746-п

Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
от "__" ___________ 200__ г.	N ____
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ Возраст (год рождения) ___________________________________________________ Где и кем работает _______________________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ___________________ _______________________________________________________________________ Дата и точное время освидетельствования ___________________________________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________________ 2. Причина освидетельствования: (указать причину) _____________________________ _______________________________________________________________________ 3. Внешний вид освидетельствованного: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ___________________________________________ _______________________________________________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др. ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) ____________________________________________ _______________________________________________________________________ Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________________ пульс ________________ артериальное давление _____________________________ зрачки: сужены, расширены, реакция на свет __________________________________ нистагм при взгляде в сторону ______________________________________________ 8. Двигательная сфера ___________________________________________________ Мимика: вялая, оживленная ________________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) стояние в позе Ромберга _________________ _______________________________________________________________________ точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) _________________ дрожание век, языка, пальцев рук ___________________________________________ 9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __________________ _______________________________________________________________________ 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________________________ _______________________________________________________________________ 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе __________________________________________ _______________________________________________________________________ Время и результаты исследования __________________________________________ повторного исследования __________________________________________________ б) биологическая среда исследовалась _______________________________________ методом _______________________, время отбора пробы ______________________ Время и результаты исследования __________________________________________ 13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _________ _______________________________________________________________________ 14. Заключение: _________________________________________________________ Подпись медработника, проводившего освидетельствование _____________________ _______________________________________________________________________ 15. С результатами освидетельствования ознакомлен __________________________