Приложение N 11. Карта эпидемиологического расследования на выявленных с ВИЧ-инфекцией иностранных граждан и лиц без гражданства

Приложение N 11
к приказу министра здравоохранения Свердловской области
от 31 декабря 2008 г. N 2431-п

Карта
эпидемиологического расследования на выявленных с ВИЧ-инфекцией иностранных граждан и лиц без гражданства

ФИО ___________________________________________________________________ Пол ________________ Дата рождения ______________ Гражданство _____________ Серия, N паспорта _______________________________________________________ Место жительства ________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Место прописки __________________________________________________________ Образование ____________________________________________________________ Род занятий, профессия, должность __________________________________________ Семейное положение _______________________________________________________ Дата взятия на учет _______________________________________________________ Дата установления диагноза ________________________________________________ Диагноз полностью ________________________________________________________ Сопутствующие заболевания (ИППП, вирусные гепатиты, туберкулез, наркомания ______ ________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи и детях:

ФИО (полностью)	Пол	Дата рождения	Адрес	Социальный статус	ВИЧ-статус (если +, с какого года)

Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование

Дата	Место проведения обследования	Код обследования	Результат	ИФА	ИБ	ПЦР

Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие антител к ВИЧ

Дата	Место проведения обследования	Код обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: да/нет

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.д.

Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет

Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где проводились манипуляции

Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральным вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.д. в процессе оказания помощи пациенту: да/нет. Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника внести в список N 1.

Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: да/нет

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последне- го контакта	Использовал ли презерватив
	Муж.	Жен.

Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: да/нет

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последне- го контакта	Использовал ли презерватив
	Муж.	Жен.

Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: да/нет

Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: да/нет

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Имелись ли половые связи с лицами своего пола: да/нет

если да: половая роль: активная, пассивная, смешанная

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Употреблял ли наркотики внутривенно: да/нет

В каком регионе	Количество партнеров по в/в введению	Вид препарата	Дата первой и последней инъекции

Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Покупал ли готовый раствор наркотика: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: да/нет

Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: да/нет

Как часто (всегда, иногда, редко)	Способ стерилизации	Дата первой и последней стерилизации

Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, пирсинг, маникюр, педикюр, другие парентеральные контакты)

Какие факторы риска	Контактное лицо	Место проведения	Дата

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению

ФИО (полностью)	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта

Список N 2. Половые контакты

ФИО (полностью)	Адрес, тел.	Тип контакта (вагинальный, анальный, оральный)	Использование презерватива (всегда, иногда, редко)	Продолжит. контакта

Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков

ФИО	Адрес, тел.	Вид наркотика	Обеззараживание инструментов	Продолжит. контакта

Список N 4. Данные о детях ВИЧ-инфицированных родителей

ФИО ребенка	Пол	Дата рождения	Адрес регистрации	Адрес по факту проживания

Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком) _________________________________________________________________ Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи: да/нет в период беременности (в какой срок, какими препаратами, непрерывно или нет)_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ в родах (какими препаратами) ___________________________________________ новорожденному (чем, непрерывно или нет) ________________________________ Заключение 1. Установленный код по результатам эпидрасследования _____________________ 2. Место заражения (область, город) ______________________________________ 3. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть) - Гомосексуальный контакт с потребителем наркотиков - Гетеросексуальный контакт с потребителем наркотиков с бисексуалом - Контакт при внутривенном введении наркотиков - Медицинский контакт случай заражения при исполнении профессиональных обязанностей реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, пересадка органов, тканей - Заражение детей от матерей во время беременности и родов - Заражение детей от матерей при грудном вскармливании - Заражение матерей от детей при грудном вскармливании - Другой, указать _____________________________________________________, - Нет данных