Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления в 2010 году субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления в 2010 году субсидий
на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного
лечения детей с соматическими заболеваниями

Форма заявки

От _____________ N _______

Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.И. Прудкову

Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления в 2010 году субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями 1. Участник ___________________________________________________________ (наименование организации) в лице _______________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных Положением о порядке в 2010 году на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями. 2. _________________________________________________________________________ (наименование организации) выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями Положения о порядке предоставления в 2010 году субсидий на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями и критериями, представленными в таблице:

Наименования критерия	Единица измерения	Значение, предлагаемое участником (цифрами и прописью)
1	2	3
1. Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности		Перечислить соответствующие виды медицинской деятельности
2. Укомплектованность штатного расписания	%	Указать количество процентов
3. Продолжительность курса санаторно-курортного лечения с организацией шестиразового питания	День	Указать количество дней
4. Возможность прибытия бригады скорой медицинской помощи в санаторно-курортную организацию в течение 20 минут		Указать возможность
5. Территориальная близость к местонахождению санаторно-курортной организации лечебно-профилактического учреждения соматического, хирургического, инфекционного профилей, оснащенного отделениями реанимации и интенсивной терапии		Указать возможность
6. Возможность посещения детей родственниками в удобное для них время		Указать возможность
7. Возможность проезда до местонахождения санаторно-курортной организации городским общественным транспортом		Указать возможность
8. Возможность круглосуточного пребывания детей без родителей		Указать возможность
9. Возможность группового размещения детей согласно полу и возрасту		Указать возможность
10. Обеспечение круглосуточного пребывания медицинской сестры и воспитателя в группе		Указать возможность
11. Возможность организации групповых заездов детей по графику в течение года		Указать возможность

3. Анкета участника

1. Полное и сокращенное фирменное наименование участника, его организационно-правовая форма (для юридического лица), фамилия, имя, отчество, паспортные данные (для физического лица)
2. Юридический адрес участника (для юридического лица)
3. Почтовый адрес участника (для юридического лица) с указанием контактного телефона
4. Место жительства (для физического лица) с указанием контактного телефона
5. Фамилия, имя, отчество руководителя Наименование учредительного документа, на основании которого действует участник, регистрационные данные, дата, место и орган регистрации, ИНН участника
6. Банковские реквизиты (может быть несколько): наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП

4. Настоящим гарантирует достоверность представленной в заявке информации и подтверждает право заказчика, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в ней сведения. 5. В случае если предложения будут признаны лучшими, берет на себя обязательство подписать соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга об организации санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в соответствии с требованиями Положения о порядке в 2010 году на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в установленный срок. К настоящей заявке на участие в конкурсе прилагаются: 1. Устав или его нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть) 2. Лицензия на соответствующие виды медицинской деятельности (доврачебная медицинская помощь: диетология, медицинский массаж, сестринское дело, сестринское дело в педиатрии, физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина; санаторно-курортная помощь: физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология, отоларингология, педиатрия, рефлексотерапия, терапия, диетология, контроль качества медицинской помощи, применение методов традиционной медицины (апитерапия, гирудотерапия) или ее нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть) 3. Расчет объема субсидии.
_________________________ (должность руководителя)	_________________ (личная подпись)	___________________ (инициалы, фамилия) М.П.