Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории Муниципального образования город Алапаевск

Приложение N 2
к Положению "О порядке размещения наружной рекламы
на территории Муниципального образования город Алапаевск"

Регистрационный N _____ от "___" ____________ 200__ г. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории Муниципального образования город Алапаевск 1. Наименование заявителя: _____________________________________________ (организационно-правовая форма и ________________________________________________________________________ полное наименование организации; ________________________________________________________________________ Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя) 2. Юридический адрес заявителя (место жительства):______________________ _______________________________ тел.: _________________________________ 3. Дата регистрации (юридического лица/индивидуального предпринимателя): _____________________________________________________________________ 4. Свидетельство о регистрации номер _______________________________ серия __________________ 5. Платежные реквизиты: р/с _________________________________________ к/с ________________________ в ______________БИК ______________________ ИНН __________________________ ОГРН ________________________________ 6. Руководитель организации: ______________________________________ 7. Рекламораспространитель: ______________________________________ 8. Наименование собственника (иного законного владельца) недвижимого имущества, на котором планируется разместить рекламную конструкцию _______________________________________________________________________. 9. Место расположения наружной рекламы (адрес объекта, на котором предполагается разместить рекламу) ________________________________________. 10. Вид наружной рекламы: __________________________________________. 11. Размеры рекламы: _____________________________________________ 12. Предполагаемый срок распространения наружной рекламы: с "___" _____________ 200_ г. по "___" ______________ 200_ г. 13. Содержание рекламы ____________________________________________ _______________________________________________________________________ Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с действующим порядком распространения наружной рекламы на территории муниципального образования город Алапаевск, а сведения, указанные в настоящем заявлении, правдивы и точны. Мне известно, что в случае выявления отклонений от архитектурно-строительных норм заявленные средства наружной рекламы должны быть в обязательном порядке предварительно согласованы с органами, регулирующими рекламную деятельность.
_______________ (должность)	_______________________ подпись	/______________________________/ (Ф.И.О.)
Дата "___" _____________ 200_ г. Примечание: на каждое рекламное место подается отдельное заявление.