Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку рассмотрения заявлений о частичной компенсации расходов
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и выплаты
этих компенсаций отдельным категориям граждан, оказание мер
социальной поддержки которым относится к ведению субъекта
Российской Федерации

Форма

__________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа) __________________________________________________________________________ Заявление на предоставление мер социальной поддержки Я, ________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________ Контактный телефон: _______________________________________________________ Паспорт (серия, номер) _____________________________________________________ Категория: ________________________________________________________________ Прошу назначить мне ежемесячную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг: Способ выплаты компенсации: Выплату прошу производить через _____________________________________________ О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 5-ти дней. Прилагаемые документы: 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________
Дата: __________________	Подпись заявителя: __________________
Я, _____________________________________________________________________, даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций; 6) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"__" _________ 200_ г.		__________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы принял: "__" _________ 200_ г.		__________________ (подпись заявителя)
Регистрационный номер _______________