Приложение N 5. Заявление о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсаций расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 5
к Порядку назначения и выплаты
компенсаций расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям работников
бюджетной сферы в поселках городского
типа, рабочих поселках и сельских
населенных пунктах, расположенных
на территории Свердловской области,
и пенсионерам из их числа

Форма

В ___________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) _____________________________________________ от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _____________________________________________ Полный адрес места жительства: _____________________________________________ _____________________________________________ Телефон _____________________________________ Паспорт: серия _____________ N _________________ Выдан _______________________________________ (дата выдачи) Кем выдан ___________________________________ Дата рождения ________________________________

Заявление о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсаций расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Прошу пересчитать размер, прекратить выплату (нужное подчеркнуть) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в связи с _________________________________________________________________________ (указать причину перерасчета размера либо прекращения выплаты компенсации расходов) _________________________________________________________________________ по адресу: ________________________________________________________________. Являюсь _________________________________________________________________. (указать льготную категорию) Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и коммунальные услуги, является ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (наименование организации, адрес) Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я получаю через (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию: N		____________________________________________ (номер филиала кредитной организации)
	На счет N	___________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Почтовое отделение по адресу регистрации:			___________________________ (номер почтового отделения)
	Организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

"___" __________ ____ г. (дата)

__________________________ (подпись заявителя)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста