Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о порядке обеспечения отдельных категорий граждан
бесконтактными микропроцессорными пластиковыми картами
"Транспортная карта" для оплаты проезда в муниципальном
пассажирском транспорте общего пользования

Форма заявления

		Оператор __________________________________ (наименование) Заявитель __________________________________ ___________________________________________ (Ф.И.О.) Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: ул.____ дом____строение ___корпус__ квартира___ Телефон ___________________________________ Заполняется при оформлении заявления по доверенности Доверенное лицо _____________________________ ___________________________________________ (Ф.И.О.) Паспорт серия ___________номер ______________ выдан _______________________________________ дата выдачи _____"_____"___________
		Блок служебной информации
Заявление Прошу выдать мне персональною пластиковую карту для отдельных категорий граждан для оплаты проезда в муниципальном пассажирском транспорте общего пользования. Наименование категории _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Мною предоставлены следующие данные и документы: 1. Документ, подтверждающий право на получение персональной пластиковой карты для отдельных категорий граждан: Наименование________________________________серия____________номер_______ 2. Паспорт серия________номер__________выдан______________________________ дата выдачи _____"_____"___________ 3. СНИЛС_________________________" 4. Дата рождения _____"_____"___________" 5. _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Даю согласие на использование и обработку предоставленных персональных данных в следующем объеме: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, телефон, паспортные данные, СНИЛС, реквизиты документа, подтверждающего право на получение персональной пластиковой карты для отдельных категорий граждан. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего письменного заявления. Обязуюсь использовать персональную пластиковую карту для отдельных категорий граждан для оплаты проезда в муниципальном пассажирском транспорте общего пользования. Достоверность данных подтверждаю. С порядком использования карты ознакомлен(а).
_________________ (дата)			____________________________________ (подпись заявителя/доверенного лица)
Заявление принял(а) ________________________________________________________ (ф.и.о. специалиста, принявшего заявление) (подпись) (дата) Заполняется при получении Персональная пластиковая карта для отдельных категорий граждан N _______________________________________получена ________________________ (дата получения)
(фамилия, имя, отчество получателя)							(подпись)
Персональную пластиковую карту для отдельных категорий граждан выдал(а)
(ф.и.о. специалиста, выдавшего карту)					(подпись)				(дата)