Приложение N 5. Направление в лабораторию Пермского регионального надзора за корью

Приложение N 5 к приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области и
Руководителя Управления
Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 30 сентября 2009 г. N 01-01-01-01/405, 919-п

Направление в лабораторию Пермского регионального надзора за корью (Форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию, направляемой на исследование в региональный центр) А. (заполняется ЛПУ. направляющим материал на исследование) ФИО больного _____________________________________________________________ Эпидномер _______________________________________________________________ Дата <*> рождения _________________________________________________________ Область _________________ Район _____________ Населенный пункт ______________ Адрес ___________________________________________________________________ Наименование ЛПУ, направляющего материал на исследование _____________________ _________________________________________________________________________ Прививочный анамнез: привит/непривит/неизвестно (необходимое подчеркнуть) Дата вакцинации "____" ________________ ______ г. Дата ревакцинации "_____" ______________ ______ г. Болел ли корью ранее: да/нет (если "да" - указать дату "_____" ___________ ____ г.) Дата заболевания "_____" ______________ 20___ г. Дата появления сыпи "_____" ____________ 20____ г. Предварительный диагноз: __________________________________________________ Дата взятия крови "____" _______________ 20___ г. (Отбор не ранее чем на 5 день от момента появления сыпи) Ф.И.О. и должность лица, отправившего сыворотку на анализ: _______________________ Контактный телефон (факс) лица, отправившего сыворотку на анализ _________________ В. (заполняется в лаборатории ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области") Дата поступления сыворотки крови в лабораторию: 1 сыворотка - "_____" ___________ 20____ г. 2 сыворотка - "_____" ___________ 20____ г. Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра "____" _____________ 20____ г. Адрес лаборатории Регионального центра: ______________________________________ Ф.И.О. и должность лица, отправившего сыворотку на анализ в РЦ(НЦ): _______________ Контактный телефон (факс), отправившего сыворотку на анализ _____________________ С. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом, проводившим исследование). Дата поступления сыворотки в Региональный центр: "___" _____________ 20___ г. Состояние материала удовлетворительное / неудовлетворительное<**> (необходимое подчеркнуть) Дата исследования сыворотки: "____" ______________ 20____ г. Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):
IgM положительный <***> IgM отрицательный		IgG (МЕ/мл)
Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН в субъекте РФ: "____" _______________ 20___ г.
Ф.И.О. и подпись врача вирусолога	________________________ Подпись		________________________ Фамилия. Имя, Отчество

<*> - указать точную дату (число, месяц, год рождения);

<**> - состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена а количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами;

<***> - в случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM антител исследование на IgG антитела не проводится.