Приложение. Акт проверки проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в учреждениях Свердловской области и целевой медико-экономической экспертизы (плановая, внеплановая)

Приложение
к "Порядку приема, медико-экономической
экспертизы реестров и очной проверки
организации проведения дополнительной
диспансеризации работающих граждан в
учреждениях Свердловской области",
утвержденному приказом ТФОМС
от 24 августа 2010 г. N 228

Форма

Акт проверки проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в учреждениях Свердловской области и целевой медико-экономической экспертизы (плановая, внеплановая)
за _________ 2010 г.	Филиал ____________________	МУ _____________________

N п/п	Показатели экспертной проверки	Результаты проверки		Примечание
1	2	3		4
1	Организация и порядок проведения дополнительной диспансеризации
1.1	Несоответствие специальностей врачей, утвержденных приказом главного врача МУ для участия в ДДРГ, специальностям, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 04.02.2010 г. N 55н.	Есть	Нет
		(нужное подчеркнуть)
1.2	Наличие поименных списков граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации	Есть	Нет
		(нужное подчеркнуть)
1.3	Наличие ежемесячного плана-графика ДДРГ (по перечню организаций, по количеству граждан)	Есть	Нет
		(нужное подчеркнуть)
2	Экспертиза медицинской документации по законченным случаям дополнительной диспансеризации, предъявленных к оплате реестров счетов
2.1	Количество случаев ДДРГ, принятых к оплате за отчетный период	(Указать количество по реестрам счетов)
2.2	Фактическое кол-во случаев ДДРГ, по которым проведена МЭЭ
2.3	Выявление случаев: неполного объема проведенной диспансеризации, включенных в реестр счетов (незаконченные случаи)	(Указать количество выявленных незаконченных случаев ДДРГ и % от гр. 3 стр. 2.1.)
2.4	несоблюдения алгоритмов осмотров граждан врачами-специалистами	(Указать количество случаев невыполнения алгоритма, специальность врача)
2.5	отсутствия заключений по результатам исследований (при наличии отклонений)	(Указать количество выявленных случаев)
2.6	недостоверного заключения врача терапевта по группе состояния здоровья	(Указать количество выявленных случаев)
2.7	непредставления мед. документов
2.8	необоснованно предъявленных к оплате случаев повторной диспансеризации граждан	(Указать количество выявленных случаев)
3	Опрос граждан об удовлетворенности организацией проведения дополнительной диспансеризации
3.1	Количество опрошенных граждан:	(Указать количество)
3.2	Результаты опроса граждан:
1)	Очереди на прием к врачу-специалисту	Да	Нет
2)	Очереди, трудности при прохождении исследований	Да	Нет
3)	Не удовлетворяет график проведения диспансеризации	Да	Нет
4)	Невнимательность медицинского персонала	Да	Нет
5)	Другое:	(Вписать)

Экспертное заключение: (вписать все выявленные в ходе проверки нарушения и несоответствия) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
В результате проверки установлено: Из ____________ запрошенных документов не представлено ____________ (список прилагается) Выявлено: незаконченных случаев дополнительной диспансеризации ________________ (список прилагается) необоснованно предъявленных повторных случаев диспансеризации ____________ (список прилагается) Заключение: оплате не подлежит ____________ случаев на сумму ______________руб. Дата проверки _____________________
Представитель ТФОМС (филиала)	_______________________ (должность, подпись)
Представитель МУ	_______________________ (должность, подпись)
МП