Приложение

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 24 сентября 2007 г. N 938-ПП

Форма

Приложение
к Порядку обеспечения отдельных
категорий граждан, проживающих
в Свердловской области,
протезно-ортопедическими
изделиями

Бланк территориального отраслевого

исполнительного органа государственной власти

Свердловской области - управления

социальной защиты населения

Направление на получение протезно-ортопедического изделия

 от ______________________ 200__ г. N ______

Гр. _____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество направляемого)

дата рождения ___________________________________________________________

                       (число, месяц, год рождения направляемого)

адрес регистрации _______________________________________________________

               (район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                      номер квартиры направляемого)

направляется в __________________________________________________________

                      (наименование специализированной организации)

для получения ___________________________________________________________

                     (наименование протезно-ортопедического изделия)

для ремонта _____________________________________________________________

                     (наименование протезно-ортопедического изделия)

для замены ______________________________________________________________

                     (наименование протезно-ортопедического изделия)

Подпись руководителя

управления социальной защиты населения __________________________________

                                                 (расшифровка подписи)

Место печати

  _____________________________________________________________________