Приложение N 7. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

Приложение N 7

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 22 октября 2007 г. N 969-п

  /-------------------\

  |  Штамп лечебного  |

  |  учреждения       |

  \-------------------/

Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

 Выдано__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество по-русски)

 врачом-дерматовенерологом_______________________________________________

                                (ФИО врача-дерматовенеролога)

 ________________________________________________________________________

                          (указать учреждение)

     в том,  что  он  (она)  под  наблюдением  в  дерматовенерологическом

диспансере не состоит, и при медицинском обследовании ______________200__

г. признаков  лепры,  инфекций,  передающихся  половым  путем  (сифилиса,

хламидийной лимфогранулемы (венерической),  шанкроида  у  него  (нее)  не

выявлено (выявлен___________________).

 Печать для документов             Подпись, личная печать врача

 лечебного учреждения              выдавшего справку_____________________

                                     (ФИО врача)