Приложение N 4. Врачебное заключение о состоянии здоровья

Приложение N 4

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 22 октября 2007 г. N 969-п

   /-----------------\

   | Штамп лечебного |

   | учреждения      |

   \-----------------/

Врачебное заключение о состоянии здоровья

 Выдано__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество по-русски)

 в том, что по заключению нарколога______________________________________

                                            (ФИО врача-нарколога)

 ________________________________________________от_____________200___ г.

               (указать учреждение)

 фтизиатра_______________________________________________________________

                                (ФИО врача-фтизиатра)

 ________________________________________________от_____________200___ г.

               (указать учреждение)

 дерматовенеролога_______________________________________________________

                            (ФИО врача-дерматовенеролога)

 ________________________________________________от_____________200___ г.

               (указать учреждение)

     у него (нее)  при  обследовании  не  выявлено  наркомании  (выявлена

наркомания), и он (она) не страдает ни одним из инфекционных  заболеваний

(страдает_________________________________________),       представляющим

опасность  для  окружающих  и  предусмотренных   перечнем,   утвержденным

Правительством Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188

 Печать для документов              Подпись, личная печать врача

 лечебного учреждения               выдавшего справку __________________

                                       (ФИО врача)