Приложение N 6. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

Приложение N 6

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 22 октября 2007 г. N 969-п

   /------------------\

   | Штамп лечебного  |

   | учреждения       |

   \------------------/

Врачебное свидетельство о состоянии здоровья

 Выдано__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество по-русски)

 врачом-наркологом_______________________________________________________

                                (ФИО врача-нарколога)

 ________________________________________________________________________

                            (указать учреждение)

     в том, что он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере  не

состоит (состоит), и при медицинском обследовании  _____________200__  г.

признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

 Печать для документов          Подпись, личная печать врача

 лечебного учреждения           выдавшего справку_______________________

                                   (ФИО врача)