Приложение N 8. Формы справок (сертификатов) об обследовании на наличие антител к ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев, для учебы, проживания и трудоустройства в Свердловской области

Приложение N 8

к приказу министра здравоохранения

Свердловской области

от 22 октября 2007 г. N 969-п

Формы справок (сертификатов)
об обследовании на наличие антител к ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства при их обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев, для учебы, проживания и трудоустройства в Свердловской области

Форма N 082-1/у-88,

утверждена 07.04.1988,

с дополнениями от 25.11.1995 г. N 1158

Справка N ______
Certifikcate of test on antibodies to HIV

об обследовании на антитела к вирусу

иммунодефицита человека (ВИЧ)

     Я___________________________________ настоящим подтверждаю, что

       (Name of doctor, фамилия врача)

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of  patient,  имя,

 ________________________________________________________________________

                      фамилия латинскими буквами)

 ________________________________________________________________________

  День, месяц и год, место рождения

 ________________________________________________________________________

  N, серия, дата и место выдачи паспорта или документа его заменяющего

 ________________________________________________________________________

  Адрес проживания в Свердловской области

 ________________________________________________________________________

  Страна постоянного (преимущественного) проживания

 ________________________________________________________________________

  Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ

 _______________________ was tested on __________________________________

  (date of birth          был проверен (date)   (дата)

     Название  и  серия  диагностикума,  с  помощь  которого  проводились

исследования

 For the presensce in his/her blood of antibodes to the human

 immunodeficiency virus and that the result of the test  was  NEGATIVE

 на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом

  Печать             Signature

  дата               Подпись врача             Подпись обследованного

Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование.

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма N 082-1/у-88,

утверждена 07.04.1988,

с дополнениями от 25.11.1995 г. N 1158

Справка N ________
Certifikcate of test on antibodies to HIV

об обследовании на антитела к вирусу

иммунодефицита человека (ВИЧ)

     Я ______________________________________  настоящим подтверждаю, что

     (Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача)

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of  patient,  имя,

  фамилия латинскими буквами)

 ________________________________________________________________________

  День, месяц  и год, место рождения

 ________________________________________________________________________

  N, серия, дата и место выдачи паспорта или документа его заменяющего

 ________________________________________________________________________

  Адрес проживания в Свердловской области

 ________________________________________________________________________

  Страна постоянного (преимущественного) проживания

 ________________________________________________________________________

  Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ

 __________________________ was tested on _______________________________

     (date of birth      был проверен (date)           (дата)

     Название  и  серия  диагностикума,  с  помощь  которого  проводились

исследования

 For the presence in his/her blood of antibodies to the human

 immunodeficiency virus and that the result of the test  was  Positive

на наличие антител к ВИЧ с положительным результатом,  зарегистрированным

в областной базе данных под N ___________

   Печать                Signature

   дата                  Подпись врача           Подпись обследованного

Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование.

Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.